Attachment-based family therapy for depressed adolescents

Het is niet de gewoonte bij Systeemtherapie om boeken te recenseren die meer dan twee jaar geleden verschenen zijn. Maar regels zijn er om er uitzonderingen op te maken als de redactie daar een speciale reden voor ziet. Dat geldt in het geval van het boek Attachment-based family therapy van Diamond, Diamond & Levy uit 2014.

In het kielzog van de opkomst van het hechtingsgerichte therapiemodel voor partners (eft-c) van Johnson (2004) begint ook het verwante ouder-kindmodel van Daniel Hughes steeds bekender te worden in Nederland en België (Hughes, 2007; voor meer referenties zie De Tempe, 2015). Speurend naar achtergrondliteratuur voor een cursus over Hughes’ attachment-focused family therapy (afft) kwam ik heel toevallig publicaties tegen over een zeer verwant gezinstherapeutisch model van Diamond en medewerkers, dat – verwarrend genoeg – attachment-based family therapy (abft) heet.

Het attachment-based model wordt onderwezen, toegepast en getest in diverse landen en culturen, zoals Noorwegen (Israel, Diamond, Siqveland & Diamond, 2011), Israël, India en België (Bosmans, Vandevivere & Krauthamer Ewing, 2013). Deze methodiek is ook uitgebreid getoetst bij gezinnen die onder zware maatschappelijke stress stonden, zoals laag-inkomens-gezinnen uit arme wijken en gezinnen van Afro-Amerikaanse of Latino afkomst.

Het wekte mijn verbazing dat abft niet of nauwelijks bekend is in de Nederlandse systeemtherapie en schijnbaar ook niet in de Belgische. In een interview met Guy Bosmans bleek dat de hechtingsonderzoekers uit Leuven vooral aansluiting bij de gedragstherapie hebben gezocht, vanwege de in dat vak sterke oriëntatie op onderzoek en wetenschappelijk bewijs. Kennelijk zijn de gedragstherapie en de systeemtherapie zulke gescheiden circuits, dat wij systeemtherapeuten niet eens wisten dat er van het tijdschrift Gedragstherapie in maart 2016 een heel themanummer over gehechtheid is verschenen.

Het model van Diamond c.s. is net als dat van Hughes gericht op het herstel van een veilige hechtingsrelatie tussen ouders en kind. Daar waar Hughes’ model voortkwam uit het werk met getraumatiseerde kinderen van diverse leeftijden, veelal uit de pleeg- en adoptiezorg, is het model van Diamond c.s. ontwikkeld voor depressieve en suïcidale tieners. En in tegenstelling tot het model van Hughes komt het niet uit de kinderpsychotherapie voort, maar baseert het zich op tradities in de gezinstherapie: de structurele en strategische gezinstherapie van Minuchin en Haley, de contextuele therapie van Nagy, de emotiegerichte part-nerrelatietherapie van Johnson en Greenberg, en ten slotte de multidimensionele gezinstherapie van Liddle en medewerkers (zie Vullings, 2014). Daarnaast baseert het abft-model zich op allerlei psychologisch, gezins- en hechtingsonderzoek. Het is helder uitgewerkt in fasen, doelen en technieken, manualized zoals dat heet, maar zonder de starheid van een protocol, en het is onderworpen aan een aantal gedegen effectonderzoeken, waardoor het in de Verenigde Staten als bewezen effectief voor de doelgroep geldt.

Het model van Diamond c.s. is zorgvuldig omschreven in taken en fasen en hoe elk daarvan aan te pakken. Het thera-piegedeelte (hoofdstuk 3-7) wordt voorafgegaan door twee goed onderbouwde hoofdstukken over depressie en suïcidaliteit bij pubers, en over de historische wortels en empirische onderbouwing van het model. Het boek eindigt met een gevalsbeschrijving van een volledig therapietraject.

Centraal staat de indeling in vijf fasen, ‘therapeutische taken’ genoemd, met elk een geschat aantal sessies dat naar believen uitgebreid of ingekort kan worden.

1. 1. Relational reframe omvat taxatie, relationele herkadering en behandelingscontract (1 sessie).

2. 2. Adolescent alliance gebeurt met de jongere apart: het opbouwen van een werkrelatie, het exploreren van hechtings-breuken in de ouder-kindrelatie en het voorbereiden op het hechtingsherstel-lende gesprek (2 tot 4 sessies).

3. 3. Parent alliance vindt plaats met de ouders apart: het opbouwen van een werkrelatie en het voorbereiden op het hechtingsherstellende gesprek. Deze fase kan parallel lopen aan die met de jongere apart (2 tot 3 sessies). Stressoren en de eigen hechtingsgeschiedenis van de ouders vormen het kader voor het onderzoeken van minder geslaagde opvoedingsmomenten en het mogelijke effect daarvan op het kind, waarna – met een beroep op de liefde en het verlangen een goede ouder te zijn – de ouders worden voorbereid op luisteren naar en het empathisch accepteren van de gevoelens van het kind.

4. 4. Repairing attachment: de hechtingsherstellende ouder-kindgesprekken met enactments (‘kun je je moeder vertellen hoe…’) (1 tot 3 sessies). De therapeut laat de betrokkenen vanaf het begin met elkaar praten maar stuurt steeds actief bij om te voorkomen dat zij in hun gewone interactiepatronen vervallen.

5. 5. Promoting autonomy ten slotte omvat gesprekken met ouders en kind waarin de vertrouwensrelatie verder geconsolideerd wordt en ouders en kind leren op die basis samen andere problemen te bespreken en op te lossen, zoals rond de depressie, gezinsregels, school en sociale contacten (8 tot 9 sessies).

Elk van deze taken wordt in het boek uitgebreid beschreven. Ze worden op hun beurt weer overzichtelijk opgedeeld in deelfasen of deeltaken. Die beschrijving wordt gelardeerd met allerlei gespreks-voorbeelden waarin de experiëntiële en systemische gesprekstechnieken te zien zijn. En het boek zit vol met handige tips voor het oplossen van mogelijke valkuilen die zich bij al die fasen kunnen voordoen.

Een verschil met het model van Hughes is taak 2, de gesprekken met de puber apart. Daarin wordt met het kind gezocht naar hechtingskwetsuren in de ouder-kindrelatie en wordt het kind geholpen die te verwoorden op zo’n manier dat de ouder ernaar zal kunnen luisteren (nadat die ouder ook apart daarop is voorbereid). Hughes ziet alleen de ouders apart, niet het kind. Daardoor vullen beide modellen de ouder-kindfase ook anders in. In taak 4, de hechtingsherstellende ouder-kindgesprekken, neemt de abft-therapeut een meer decentrale rol in. De therapeut laat de inmiddels voorbereide gezinsleden in deze fase vanaf het begin rechtstreeks met elkaar praten, zij het actief bijsturend. Hughes daarentegen gaat in aanwezigheid van de ouder eerst zelf met het kind in gesprek als voorbereiding voor de enactments tussen kind en ouders.

Dit verschil lijkt verband te houden met de verschillende doelgroep, naast de verschillende herkomst van de modellen. Bij Diamond c.s. gaat het om pubers en hun biologische gezinnen. Gezien hun levensfase en hun depressieve klachten is het passend dat deze pubers eigen verantwoordelijkheid leren nemen voor hun gevoelens, het contactherstel en hun leven. Bij Hughes gaat het om vaak fors getraumatiseerde kinderen van allerlei leeftijden, in hun ontwikkeling jaren achterlopend op hun kalenderleeftijd en met een veel ernstiger hechtingsprobleem. Die kinderen hebben nog helemaal geen woorden voor hun gevoelens en geen consistent en constructief narratief voor hun innerlijk werkmodel van zichzelf en de ander. Het is aan de therapeut om die woorden te helpen zoeken, in de aanwezigheid van de ouder als getuige en hulp in dat zoekproces.

Kortom, via het boek van Diamond c.s. leerde ik een model voor hechtings-gerichte gezinstherapie kennen dat een krachtige structuur en veel handige tips biedt. Helpend vond ik bijvoorbeeld dat meteen al in het eerste gesprek het thera-piedoel duidelijk gesteld en gemotiveerd wordt: de kern van de therapie is dat het vertrouwen wordt hersteld zodat het gezin op dat fundament voort kan bouwen voor meer alledaagse opvoedkwesties – het doel is ‘connectie’, niet ‘correctie’. Zo kan daar later steeds naar teruggegrepen worden als ouders en kind dreigen terug te vallen in hun gangbare interactiepatronen.

Het model van Daniel Hughes is veel minder precies omschreven in fasen en stappen, maar biedt op zijn beurt weer meer emotionele diepgang doordat Hughes therapeuten uitdaagt om uit de wat afstandelijke, neutrale en vooral cognitieve houding te stappen die gangbaar is in therapieland en ook in de gezinstherapie, en een intense emotionele betrokkenheid op kinderen en ouders te tonen. Zo vullen beide modellen elkaar op een waardevolle manier aan.

Literatuur

Bosmans, G., Vandevivere, E. & Krauthamer Ewing, E.S. (2013). Attachment-based family therapy (ABFT) – Een evidence-based systeem-therapeutisch behandelprogramma voor depressieve adolescenten. In C. Braet & S. Bögels (red.), Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten 2 (pp. 179-200). Amsterdam: Boom.

Gedragstherapie, themanummer gehechtheid, 49(1), maart 2016, 1-94. Amsterdam: Boom.

Hughes, D.A. (2007). Attachment-focused family therapy. New York/London: Norton.

Israel, P., Diamond, G.S., Siqveland, J. & Diamond, G.M. (2011). What can attachment based family therapy offer depressed and suicidal youth? Suicidologi, 16(1), 13-17. Te vinden op www.journals.uio.no/index.php/suicidologi.

Johnson, S.M. (2004). The practice of emotionally focused couple therapy – Creating connection (2nd ed.). New York/Hove: Brunner-Routledge.

Tempe, J. de (2015). Attachment-focused family therapy, niveau 2 – Vierdaagse training door Daniel Hughes. Systeemtherapie, 27(1), 49-53.

Vullings, H. (2014). Multidimensionele familie-therapie – Een systeemtherapie voor probleemgedrag van adolescenten. Systeemtherapie, 26(20), 65-78.

Websites voor abft:

drexel.edu/familyintervention/abft-training-program/overview

ppw.kuleuven.be/home/onderzoek/Lego-lab

© 2009-2023 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 0924-3631

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.