Systeemtherapeutische behandeling bij zelfverwondend gedrag

Zelfbeschadigend gedrag is een overkoepelende term die verwijst naar elke directe of indirecte vorm van schade die wordt toegebracht aan het eigen lichaam (Nock & Favazza, 2009). Een specifieke vorm van zelfbeschadigend gedrag is opzettelijk zelfverwondend gedrag, waarbij indirecte en/of suïcidale gedragingen worden uitgesloten. De term automutilatie wordt voorbehouden voor ernstige vormen van zelfverminking, zoals amputatie van ledematen. Zelfverwondend gedrag wordt specifiek gedefinieerd als ‘sociaal onacceptabel gedrag waarbij een persoon zichzelf opzettelijk en op een directe manier fysiek letsel toebrengt zonder de bedoeling te hebben zich het leven te benemen’ (Claes & Vandereycken, 2007, p. 14). Door zichzelf bijvoorbeeld te krassen, te snijden, te branden of te slaan (Nock & Favazza, 2009), poogt het individu negatief affect te reguleren of positief affect op te wekken (Nock & Prinstein, 2004). Internationaal worden in niet-klinische populaties prevalentiecijfers gerapporteerd van circa achttien procent in de adolescentie, dertien procent in de jongvolwassenheid (18-26 jaar), en vijf procent bij volwassenen (Swannell, Martin, Page, Hasking & St John, 2014). Een eerste piek in aanvangsleeftijd tekent zich af rond de leeftijd van veertien tot vijftien jaar, een tweede piek bevindt zich tussen twintig en vierentwintig jaar (Gandhi et al., 2018). De hoge prevalentiecijfers zijn alarmerend, gezien het verband dat reeds werd aangetoond tussen zelfverwondend gedrag en een verhoogd risico op onder meer depressie en angstklachten, ruminatie

(piekeren) en latere suïcidepogingen (Buelens, Luyckx, Gandhi, Kiekens & Claes, 2019; Moran et al., 2012).

Om meer inzicht te verkrijgen in ontstaan en in stand houden van zelfverwondend gedrag is op uitgebreide schaal internationaal onderzoek uitgevoerd naar zowel intra- als interpersoonlijke risicofactoren. Intrapersoonlijk worden voornamelijk moeilijkheden in de emotieregulatie, ontoereikende copingstrategieën, een negatief zelfbeeld en een gestagneerde identiteitsontwikkeling aangeduid als risicofactor voor zelfverwondend gedrag (voor een volledig overzicht zie Cassels & Wilkinson, 2016).

Op het interpersoonlijke vlak worden verschillende beschermende en risicofactoren onderzocht, zowel in de gezinscontext als bij leeftijdsgenoten (voor een overzicht zie Arbuthnott & Lewis, 2015). In de gezinscontext zijn onder meer angstige gehechtheid, familiale conflicten en een lagere socio-economische status risicofactoren voor zelfverwondend gedrag bij adolescenten (Baetens, Claes, Martin et al., 2014; Tatnell, Kelada, Hasking & Graham, 2014). Een warme en afgestemde, niet-intrusieve ouderlijke steun is een van de meest uitgesproken beschermende factoren voor zelfverwonding (Tatnell et al., 2014).

Het bieden van steun als ouder kan echter onder druk komen te staan in een gezin waarin een van de kinderen zichzelf verwondt. Wanneer ouders geconfronteerd worden met het zelfverwondend gedrag van hun kind, rapporteren ze vaak zelfverwijt, spijt en schuldgevoelens (Whitlock, Lloyss-Richardson, Fisseha & Bates, 2017), alsmede gevoelens van machteloosheid, eenzaamheid, verdriet en angst (McDonald, O’Brien & Jackson, 2007; Oldershaw, Richards, Simic & Schmidt, 2008). Die angst om een nieuwe episode van zelfverwonding uit te lokken (Oldershaw et al., 2008) kan ervoor zorgen dat ouders het gevoel krijgen op eieren te lopen en dat ze moeite hebben met grenzen stellen en hun eigen grenzen te bewaken. Andere ouders gaan juist meer controlerend gedrag stellen (Baetens, Claes, Onghena et al., 2014). Hoewel de intentie is om hierdoor meer controle te krijgen op de situatie, het zelfverwondend gedrag en het welbevinden van hun kind, verhoogt intrusief en controlerend gedrag echter enigszins de kans op verderdurend zelfverwondend gedrag (Waals et al., 2018). Naast ouders ervaren ook broers en zussen effecten van zelfverwondend gedrag in de gezinscontext, zoals het gevoel overschaduwd te worden of zelf stress te ondervinden door een toename van conflicten in het gezin (Tschan, Lüdtke, Schmid & In-Albon, 2019).

Naast de gezinscontext is de relatie met leeftijdsgenoten onderzocht als interpersoonlijke factor die zou kunnen bijdragen aan de start van zelfverwondend gedrag bij jongeren. Enerzijds blijkt er een socialisatie-effect te spelen, waarbij jongeren beïnvloed kunnen worden door leeftijdsgenoten in hun omgeving (Jarvi, Jackson, Swenson & Crawford, 2013). Vooral bij adolescenten die al enige kwetsbaarheid vertonen in hun ontwikkeling en veel negatief affect ervaren, verhoogt het socialisatie-effect de kans op initiatie van zelfverwondend gedrag. Zelfverwonding bij leeftijdsgenoten is namelijk een makkelijk te kopiëren copingstrategie (Jarvi et al., 2013). Anderzijds kan ook een selectie-effect het risico op zelfverwonding verhogen, waarbij een individu zelf op zoek gaat naar een sociale context van jongeren met gedeelde kenmerken en kwetsbaarheden (Jarvi et al., 2013). Zelfverwonding draagt dan bij tot het vinden van aansluiting bij deze leeftijdsgenoten en de heersende subcultuur (Hooley & Franklin, 2018).

Psychotherapeutische behandeling van zelfverwondend gedrag

Ondanks de relatief hoge prevalentie en de impact van zelfverwonding op de jongere en diens omgeving is er tot op heden geen evidence-based behandeling ontwikkeld die zich specifiek richt op zelfverwondend gedrag (Flaherty, 2021; Timberlake, Beeber & Hubbard, 2020). Enkele bestaande behandelvormen worden wel reeds toegepast op zelfbeschadigend gedrag (de overkoepelende omschrijving van directe en indirecte vormen van beschadiging, inclusief suïcidepogingen). Verschillende meta-analyses toonden voorlopige, maar voorzichtig positieve resultaten wat betreft de afname van de frequentie en ernst van zelfbeschadiging (zoals Muehlenkamp, 2006; Ougrin et al., 2015; Turner, Austin & Chapman, 2014). Tot dusver lijken cognitieve gedragstherapie (cgt), dialectische gedragstherapie (dgt), mentalisatiebevorderende therapie voor adolescenten (mbt-a), en developmental group based therapy (dgbt) de meest veelbelovende behandelingen voor zelfbeschadigende gedragingen zoals zelfverwonding en suïcidepogingen (Flaherty, 2021; Ougrin et al., 2015; Turner et al., 2014). Zowel dialectische gedragstherapie als mentalisatiebevorderende therapie voor adolescenten besteedt ruim aandacht aan gezinsdynamieken, en beide omvatten (groeps)gezinstherapie, respectievelijk wekelijks en maandelijks. Een belangrijke kanttekening hierbij is dat deze interventies op de langere termijn niet voor betere resultaten zorgden dan treatment as usual (Witt et al., 2021). Mogelijk kan de effectiviteit van treatment as usual ten opzichte van meer gestructureerde behandelvormen verklaard worden door de grotere flexibiliteit, waardoor de behandelaar de interventie preciezer kan afstemmen op de individuele behoeften van de cliënt (Witt et al., 2021).

Werkzame factoren

Een van de belangrijkste gedeelde werkzame factoren in de hierboven besproken behandelvormen is de kwaliteit van de therapeutische relatie en een niet-veroordelende houding van de therapeut ten opzichte van het zelfverwondend gedrag (Miller, Muelenkamp & Jacobson, 2009). Zo worden er minder episodes van zelfverwonding gerapporteerd tijdens een dialectische gedragstherapeutische behandeling wanneer cliënten hun therapeut ervaren als warm en beschermend (Bedics, Atkins, Comtois & Linehan, 2012).

Toch is de opbouw van een werkrelatie met een cliënt die zichzelf verwondt niet altijd eenvoudig, onder meer doordat zelfverwonding sneller dan andere problematieken tegenoverdracht kan oproepen (Favazza, 2009; Saunders, Hawton, Fortune & Farrel, 2012). Een literatuurstudie van Karman, Kool, Poslawsky en Meijel (2015) wees bijvoorbeeld op de frequente aanwezigheid van negatieve attitudes bij (psychiatrisch) verpleegkundigen die geconfronteerd worden met jongeren die aan zelfverwonding doen. Bij de verpleegkundigen leidt de confrontatie met herhaaldelijke zelfverwonding tot gevoelens van frustratie, kwaadheid en incompetentie. In vergelijking met verpleegkundigen en artsen is de houding van de paramedici zoals psychologen, sociaal werkers en ergotherapeuten ten opzichte van cliënten met zelfverwondend gedrag significant positiever (Commons Treloar & Lewis, 2008). Meerdere studies tonen bovendien aan dat gerichte bijscholing over omgaan met zelfverwonding samenhangt met een meer positieve houding van de hulpverleners ten opzichte van zelfverwonding, minder gevoelens van incompetentie en minder frustratie (Hauck, Harrison & Montecalvo, 2013; Koning, McNaught & Tuffin, 2018; Rayner, Allen & Johnson, 2005).

Als specifiek onderdeel van deze reflectie, bijscholing en inter- of supervisie kan het spanningsveld tussen tonen en niet tonen van zelfverwonding aan bod komen (Karman et al., 2015; Muehlenkamp, 2006). Er wordt geëxploreerd of er openlijk kan worden gesproken over zelfverwondend gedrag (onder meer over frequentie, functies, triggers) in de therapie. Er wordt van de cliënt een zekere openheid over zelfverwonding verwacht om therapeutisch aan de slag te kunnen gaan (De Rijdt, 2007). Toch gaan geheimzinnigheid, verborgen houden of weinig inkijk geven in de eigen beleving vaak gepaard met zelfverwondend gedrag (Baetens et al., 2011), hetgeen moeilijk te verdragen of frustrerend kan zijn voor de hulpverlener (Hoffman & Kress, 2010). Om deze tegenoverdracht te hanteren, kan het helpend zijn om de betekenis van het ‘niet tonen’ nader te bekijken. Helpende vragen kunnen bijvoorbeeld zijn: ‘Wat doet jou aarzelen om te spreken over zelfverwonding?’ De therapeut kan reflecteren op de geheimzinnigheid en onderzoeken of deze gekaderd is binnen gevoelens van schaamte of de aarzeling rond vertrouwen en het toelaten van zorg bij de jongere (De Rijdt, 2007). Of wordt het ‘niet tonen’ gedreven vanuit een angst dat zelfverwonding als vertrouwde emotieregulatiestrategie zal moeten worden opgegeven (Heath, Baxter, Toste & McLouth, 2010)?

Echter, een te grote openheid, bijvoorbeeld door het openlijk tonen van wonden of het verhinderen van het genezingsproces van littekens, kan moeilijk te hanteren zijn voor de therapeut (Thompson, Powis & Carradice, 2008). Ook kan een expliciete of sensationele manier van spreken over zelfverwonding als choquerend of zelfs weerzinwekkend worden ervaren door de therapeut (Thompson et al., 2008). Wederom kan dan een nader begrip van de betekenis van het ‘tonen’ helpend zijn in het hanteren van deze tegenoverdracht. Zo kan het betekenen dat deze jongere erg beperkt is in zijn emotionele taal. Is het zichtbaar maken van wonden of littekens dan een reflectie van zijn innerlijke pijn? Ook kan de band met de therapeut op de proef gesteld of uitgedaagd worden door expliciet te spreken over het zelfverwondend gedrag. Het bovenstaande illustreert hoe het herkennen en hanteren van tegenoverdracht een belangrijke therapeutische hefboom kan zijn.

Behalve een constructieve werkrelatie en het hanteren van tegenoverdracht behoren ook de bereidheid tot verandering bij de jongere (Kruzan & Whitlock, 2019) en een gerichte aanpak van het zelfverwondend gedrag (Turner et al., 2014) tot werkzame factoren van een succesvolle behandeling. Bereidheid tot verandering kan concreet gemaakt worden door de wens te stoppen met zelfverwonding, minder afhankelijk te worden van het zelfverwondend gedrag of tegen anderen te durven spreken over het eigen zelfverwondend gedrag (Kruzan & Whitlock, 2019). De gerichte aanpak van zelfverwonding kan starten met een functieanalyse met oog voor de complexiteit en de gelaagdheid die zelfverwonding vaak met zich meebrengt (Kruzan & Whitlock, 2019; Turner et al., 2014). Zo kan een episode van zelfverwonding voor hetzelfde individu een verschillende functie of betekenis hebben, afhankelijk van de situatie, de uitlokkende factoren of de emotionele beleving op dat moment (Møhl, 2019; Nock & Prinstein, 2004). Tot slot kunnen mogelijke adaptieve emotieregulatie-strategieën worden geëxploreerd, zodat de cliënt nieuwe manieren kan uitproberen om negatief affect te hanteren en zodoende minder afhankelijk te worden van het zelfverwondend gedrag (Kruzan & Whitlock, 2019; Turner et al., 2014).

Systeemtherapeutische behandeling

Verschillende onderzoeken tonen aan dat behandelingen van psychische problematiek die families actief betrekken, in het algemeen effectiever lijken dan therapieën die zich louter op het individu richten (Fonagy et al., 2014). Ook bij zelfverwondend gedrag wijzen enkele onderzoeken erop dat de betrokkenheid van het systeem in de interventie samengaat met herstel, zoals een vermindering van het aantal zelfverwondende episodes (Brent et al., 2013; Ougrin et al., 2015). Toch is de effectiviteit van systeemtherapie bij behandeling van zelfverwondend gedrag tot op heden slechts beperkt systematisch onderzocht. Cottrell en collega’s (2018) rapporteren over de effectiviteit van gezinstherapie versus treatment as usual voor zelfbeschadigend gedrag, de ruimere definitie van beschadigend gedrag die zowel suïcidepogingen als niet-suïcidale zelfverwonding omvat. Deze randomised controlled trial toont aan dat gezinstherapie geen betere uitkomst biedt dan treatment as usual wat betreft het aantal spoedopnames naar aanleiding van zelfbeschadiging. Ook in kosteneffectiviteit, gemeten aan de hand van positieve effecten op het vlak van levenskwaliteit, is het effect van gezinstherapie niet gunstiger dan treatment as usual. Opgemerkt moet worden dat wanneer het effect van de therapie op de levenskwaliteit van alle gezinsleden wordt meegenomen in plaats van alleen op die van de jongere, gezinstherapie wel gunstiger uitpakt.

Twee uitzonderingen op deze algemene bevinding verdienen een bijzondere vermelding. Ten eerste bleek het succes van de behandeling deels afhankelijk te zijn van de mate waarin de jongere a priori in staat was om over zijn of haar emoties te spreken. Gezinstherapie heeft een positiever resultaat voor de jongere zelf dan treatment as usual wanneer de jongere makkelijker zijn of haar emoties kon bespreken, en vice versa: wanneer hij of zij er meer moeite mee heeft, doet treatment as usual het beter dan gezinstherapie. Het inschatten en bevragen van deze vaardigheden bij de jongere vormt daarom een belangrijke stap in het keuzeproces voor de behandelvorm van zelfverwondend gedrag (Cottrell et al., 2018).

Ten tweede bleek het succes van de behandeling ook afhankelijk van de hoeveelheid familiale problemen die het gezin ervaart. Zo zorgde gezinstherapie voor een grotere daling van het risico op zelfbeschadiging dan treatment as usual wanneer er meer familiale problemen werden gemeld door het gezin. Dit geldt ook andersom: in vergelijking met gezinstherapie geeft treatment as usual een grotere daling in het risico op zelfbeschadigend gedrag in gezinnen met minder familiale problemen (Cottrell et al., 2018).

De systeemtherapeut en zelfverwondend gedrag

In de systeemtherapie creëert de therapeut een kader waarin elk gezinslid de mogelijkheid heeft om zijn eigen rol te begrijpen in het familie-proces en om nieuw aangeleerde relationele vaardigheden uit te proberen. Dit is de basis om correctieve hechtingservaringen op te doen en zo het vertrouwen in elkaar te herstellen (Diamond, Russon & Levy, 2016). In verschillende studies wordt het belang benadrukt van de aanwezigheid van een gemotiveerd gezin, familiale steun en bevredigende hechtings-relaties voor een effectieve behandeling van zelfverwondend gedrag (Tatnell et al., 2014; Turner et al., 2014). Het is vanzelfsprekend dat ouders deze rol pas op zich kunnen nemen indien zij over voldoende mentale ruimte en veerkracht beschikken om er voor hun kind te kunnen zijn. In gezinnen waar sprake is van zelfverwondend gedrag is dit niet evident, gezien de stressvolle en emotionele context waarin een gezin zich op dat moment bevindt (Arbuthnott & Lewis, 2015). Het is immers vaak zo dat wanneer het zelfverwondend gedrag van hun kind aan het licht komt, al dan niet na een periode van geheimhouding van het zelfverwondend gedrag (Baetens et al., 2011), ouders acute stress en uiteenlopende intense emoties rapporteren als kwaadheid, angst, schuld, schaamte en verwarring (McDonald et al., 2007; Whitlock et al., 2017). Zoals eerder in deze review reeds is beschreven, kunnen gezinnen op dat moment in een zichzelf versterkende negatieve spiraal terechtkomen.

Waals en collega’s (2018) formuleerden een non-suicidal self-injury family distress cascade theory. In deze theorie wordt gesteld dat de emotionele intensiteit die ouders ervaren na confrontatie met het zelfverwondend gedrag van hun kind, kan leiden tot een zogenaamde ‘empathieburn-out’, waarbij de ouders steeds minder in staat zijn om afgestemd te reageren op de noden van hun kind (Thomas, 2013; Waals et al., 2018). ‘Empathieburn-out’, al dan niet in combinatie met verwarring, onbegrip of angst (Kelada, Whitlock, Haskins & Melvin, 2016), kan leiden tot krampachtige pogingen van de ouders om grip te krijgen op het zelfverwondend gedrag (Baetens et al., 2015). Deze pogingen kunnen als intrusief worden ervaren door de jongere, verhinderen verbinding tussen het kind en diens ouders, en verhogen vaak de druk op de reeds gespannen gezinsdynamiek (Muehlenkamp et al., 2012).

In een dergelijke gespannen en zichzelf versterkende cyclus tracht de systeemtherapeut het gezin opnieuw met elkaar te verbinden door uit de escalatie te stappen en de negatieve communicatie te blokkeren, onder meer door middel van circulaire vragen. In systeemtherapie wordt de mogelijkheid gecreëerd om op een andere manier met elkaar te praten over thema’s die voordien misschien onbespreekbaar waren, zoals de angst van de ouders dat het zelfverwondend gedrag van hun zoon of dochter zal leiden tot een suïcide, of de frustratie van de jongere over het controlerende gedrag van de ouder. De therapeuten benadrukken het belang van het ondernemen van gezamenlijke activiteiten om het gevoel van connectie te versterken. Ook het kunnen praten over wat eenieder dwarszit en het kunnen luisteren naar elkaar, waarbij de verschillende narratieven naast elkaar mogen staan, is een belangrijke hoeksteen in de systeemtherapie. Zo kan de jongere zijn ouders als aanklampend en controlerend ervaren, terwijl de ouders vanuit angst maar ook zorgzaamheid proberen grip te krijgen op hun kind en diens zelfverwondend gedrag. Hierbij is het belangrijk om het perspectief van het gezin te verbreden en niet alleen te focussen op het symptoomgedrag. De gezinstherapeut kan bijvoorbeeld voorstellen aan de jongere om een gevoelsthermometer aan de deur te hangen, zodat de ouders weten hoe hun zoon of dochter zich voelt. Er wordt een duidelijk plan van aanpak in geval van crisis opgesteld, bijvoorbeeld bij een score van 9 of 10 op de gevoelsthermometer. Ook gaat de systeemtherapeut met het gezin op zoek naar wat zelfverwonding betekent in de gezinscontext, en welke gezinsdynamieken er uit evenwicht zijn geraakt. Veel gezinnen lopen vast in angstvallig controlegedrag, waardoor de sfeer voortdurend gespannen lijkt en er veelvuldige conflicten tussen alle gezinsleden zijn. Op deze manier wordt het probleem gedragen door het hele gezin en verdwijnt de druk van de schouders van de jongere. Het kan ook helpend zijn om broers en zussen te betrekken. Zij spreken vanuit hun eigen ervaring over de thuissituatie, waardoor de focus niet enkel ligt op de zelfverwonding. Al deze uitgangspunten maken dat systeemtherapie opnieuw voor verbinding kan zorgen tussen de ouders en de jongere, wat een groot effect heeft op het herstelproces.

Conclusie

Zelfverwondend gedrag komt relatief vaak voor in de adolescentie en heeft een aangetoond en uitgesproken belastend effect op zowel de jongere als diens gezin. Alhoewel systematisch wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van gezinstherapie tot op heden beperkt is, kunnen wel enkele werkzame factoren voor behandeling van zelfverwonding geïdentificeerd worden. Dit zijn onder andere een warme, niet-veroordelende houding van de therapeut ten opzichte van de jongere, het competent kunnen hanteren van tegenoverdrachtsgevoelens, een volgehouden en genuanceerde functie- en betekenisanalyse, en het de-escaleren van de gezinsdynamieken met behulp van systeemtherapie.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 0924-3631

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.