Antwoord aan Robert Jan van der Feen

Echter, systeemtherapie heeft inmiddels wel een eigen plek verworven op het palet van de therapeut. En dit mag op zichzelf al een prestatie genoemd worden. Want dat palet wordt gedomineerd door evidencebased protocollen die gebaseerd zijn op classificatie en reductie van individuele psychopathologie. En dat terwijl systeemtherapie zich nu juist richt op het afwijzen van a-prioricategorieën en op het zoeken van complexe verbanden in de ‘tussenruimte’. Het mag zo bezien eigenlijk een wonder heten dat de NVRG een factsheet heeft kunnen samenstellen waarin systeemtherapie evidence-based (fier) overeind blijft (Langeland, 2019).

Wel rijst de vraag hoelang we als systeemtherapeuten mee moeten blijven hollen op de doodlopende weg van zelfaanprijzing via ‘bewezen modellen’ waar alle richtingen in psychotherapieland zich momenteel aan verbonden hebben. Bij gebrek aan kennis over de fundamentele mechanismen van psychotherapie leidt dit inmiddels alleen nog tot discussie over statistische verschillen achter de komma in plaats van discussie over wat cijfers echt betekenen.

In dit verband is illustratief dat Van der Feen opmerkt dat er verschillen zijn in effectiviteit van (systeem)psychotherapie zoals beschreven in de NVRG-factsheet en in mijn boek. Want, zo zegt hij, de NVRG-factsheet vermeldt dat er positieve effecten gevonden zijn voor gedragsproblemen, middelenmisbruik, delinquentie en gedragsstoornissen, terwijl ik in mijn boek vermeld dat er nauwelijks effect gevonden wordt voor depressiebehandeling bij jongeren en geen enkel effect bij ‘multiproblemjongeren’. Dit doet bij Van der Feen de vraag rijzen: ‘Wie heeft er gelijk?’ Interessant is dat beide vermeldingen feitelijk juist zijn, ze verwijzen alleen naar verschillende onderzochte diagnosegroepen. De eerste beschrijving klinkt alleen een stuk opgewekter dan de tweede. Dit is een mooi voorbeeld van het fenomeen dat alle therapierichtingen, mede onder invloed van marktwerking, vooral positieve resultaten vermelden en negatieve resultaten en beperkingen bij voorkeur weglaten. Zo vermeldt de NVRG-factsheet bijvoorbeeld niet dat bij alcoholverslaving individuele therapie een stuk effectiever is dan systeemtherapie. En geen enkele factsheet van een therapierichting of therapievereniging vermeldt dat de therapeut maar pakweg voor een zevende deel invloed heeft op het resultaat van de therapie, dat therapie in haar algemeenheid maar een klein stukje van de problematiek kan wegnemen of verzachten, dat therapie bij veertig procent van de cliënten geen effect heeft en dat er gemiddeld vier cliënten behandeld moeten worden om eentje te doen opknappen (Cuijpers, 2018, p. 113; Van Oenen, 2019, p. 39, p. 121, p. 30).

Dat is geen schande, het is vergelijkbaar met het effect van veel somatische behandelingen, zoals bypassoperaties (Bijkersma-Pot, Cuijpers, Beekman & Schoevers, 2016). Maar het lijkt er wel op dat we aan ons plafond zitten. Want wat de factsheets ook niet vermelden: psychotherapie is sinds haar beginjaren geen haartje effectiever geworden. Verbetering van systeemtherapieresultaten door het ontwikkelen van weer nieuwe modellen lijkt dus ook voor systeemtherapeuten niet realistisch.

Waar ligt de nieuwe uitdaging dan wel? Mijn gedachte: niet in het verder willen uitbannen van lijden en het nastreven van drastische therapeutische verandering. Wel in het helpen verdragen van beperkingen en het accepteren van de grenzen van de maakbaarheid, van de eigen onmacht ten aanzien van pijn en lijden. Overigens ondersteunt onderzoek van Gottman (1994) de gedachte dat dit in feite is wat wij allang doen. Meer dan twee derde van de relatieproblemen is niet oplosbaar en het verminderen van de frustratie hierover bij de partners lijkt het belangrijkste effect van relatietherapie.

Met Van der Feen denk ik dat er juist nu kansen liggen voor de systeemtherapie.

Ik wil op deze plek iets nader ingaan op twee mogelijke ontwikkelingen. Ten eerste: systeemtherapeuten hebben van oudsher altijd oog gehad voor hun rol in het grotere geheel en zijn zich doorgaans bewust van het krachtenspel en de homeostatische tendensen rond problemen. Terwijl deze brede visie in de afgelopen periode in het nadeel van de systeemtherapeut heeft gewerkt, omdat complexiteit moeilijk meetbaar is in effectonderzoek, kan zij nu juist in het voordeel van de systeemtherapie werken. Want het verdragen van onmacht is iets wat bij uitstek tezamen met de naasten moet gebeuren. De huidige coronacrisis brengt dit op wrange wijze onder de aandacht: aanvankelijk kleine verstoringen kunnen grote gevolgen hebben waartegenover het individu betrekkelijk machteloos staat, en het verdragen van deze machteloosheid lijkt de moeilijkste opgave.

Willen systeemtherapeuten van deze kans gebruikmaken, dan moeten zij de krachten bundelen en vooral zoeken naar gemeenschappelijkheid in plaats van verschillen. In de praktijk betekent dit mijns inziens dat we de common factors van systeemtherapie als leidraad moeten nemen voor de profilering van het vakgebied. Dat wil zeggen: het uitbreiden van het cliëntsysteem buiten de cliënt-therapeutdyade, het onderkennen van circulaire verbanden, het doorbreken van disfunctionele patronen en het meerzijdig partijdig alliëren zoals voorgesteld door Karam, Sprenkle en Davis (2017). Een pakket dat mijns inziens uitgebreid kan worden met: structuur geven aan een dialoog tussen meerdere mensen, oordeelvrij onderkennen van verschillen, tot consensus komen over een aanpak bij uiteenlopende visies en focus houden in complexiteit. Aan deze ‘kapstok’ kan vervolgens elk model opgehangen worden waar de therapeut zich senang bij voelt.

Ten tweede: de hele ggz staat voor de opdracht een realistischer beeld te schetsen van haar kunnen. Want dagelijks worden in de media overspannen verwachtingen gecreëerd (‘Zero suicide’; campagne de Nederlandse ggz), waarvan we de gevolgen merken in de vorm van toegenomen bureaucratie die onhaalbare doelen moet afdwingen en een toenemend aantal klachten als gevolg van teleurstelling bij cliënten.

De kansrijkste manier om dit beeld te corrigeren is mijns inziens om netwerkleden van cliënten vanaf het begin bij een behandeling te betrekken. Deze kunnen dan met eigen ogen zien wat therapie wel en – vooral – niet vermag. In plaats van een statistische uitleg (‘de effect size van deze behandeling is 0,5’, of ‘de number needed to treat voor deze behandeling is 4’) kunnen de naasten zelf ervaren hoe de therapeut onderzoekt welk resultaat voor deze cliënt en zijn systeem haalbaar lijkt.

Zo kan, nadat de systeemtherapie jarenlang in het nadeel is geweest omdat de te grote complexiteit van haar aandachtsgebied zich niet goed liet vangen in reductionistisch onderzoek, de wet van de remmende voorsprong in haar voordeel werken. Nu kan zij gebruikmaken van haar vermogen ‘de onzekerheid te omarmen’ – zoals de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (2017) het zo fraai uitdrukt in haar pleidooi tegen doorgeslagen evidence-based denken. En nu duidelijk is dat kwantitatieve studies naar het effect van modellen het vakgebied niet verder helpen, kan de systeemtherapie een voorbeeldrol vervullen voor wat de kracht van psychotherapie is: in verwondering tipjes van de sluier lichten, in het besef dat het geheel altijd verborgen zal blijven en onmacht verdragen zal moeten worden. En ten slotte kan systemische psychotherapie, als geen andere therapeutische richting, vanuit haar verbindend perspectief helpen deze verwondering en onmacht te verdragen in gezamenlijkheid.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 0924-3631

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.