Reactie op Het misverstand psychotherapie door Flip Jan van Oenen

In zijn boek Het misverstand psychotherapie (Van Oenen, 2019) presenteert Flip Jan van Oenen met veel verve zijn visie dat er de afgelopen vijftig jaar geen wezenlijke vooruitgang is geboekt en dat allerlei nieuw ontwikkelde therapievormen geen aantoonbare meerwaarde blijken te hebben. Het plafond is bereikt! Door de beroepsgroep van therapeuten zou dit gegeven collectief ontkend worden en ook managers, cliënten, verzekeraars, politici, enzovoort zouden geneigd zijn de mythe in stand te houden dat psychische problemen succesvol kunnen worden behandeld en dat menselijk geluk maakbaar is. De hooggespannen verwachtingen worden niet waargemaakt, de eenzijdige nadruk op evidence-based behandelprotocollen leidt tot een bureaucratisch systeem waarin hulpverleners en cliënten gedemoraliseerd raken. De psychotherapie zou zich moeten losmaken van het keurslijf waarin het natuurwetenschappelijk denken haar perst en zich meer moeten identificeren met het geesteswetenschappelijk perspectief. En het doel zou niet zozeer het oplossen als wel het leren verdragen van psychische problemen moeten zijn.

Het is opmerkelijk dat Van Oenen, zelf systeemtherapeut, niet specifiek ingaat op de bijdrage die de systeemtherapie wellicht heeft geleverd, of nog steeds levert, aan het in stand houden van de door hem gesignaleerde vooruitgangsmythe. Hij waarschuwt meer in algemene zin tegen het steeds weer invoeren van nieuwe, vaak protocollaire behandelingen, die met veel aplomb en soms ook met commerciële doeleinden in de markt worden gezet. Hoogmoed komt voor de val, en het belang van het behandelmodel wordt zwaar overschat. Geldt dit volgens hem ook voor innovatieve en inspirerende behandelmodellen zoals functionele gezinstherapie, multisysteemtherapieën en emotionally focused therapy, die de afgelopen decennia mede vanuit de systeemtheorie zijn ontwikkeld? Dit wil ik graag ter discussie stellen. Zelf zou ik eerder de visie willen verdedigen dat nieuwe systeemgerichte methodieken in de praktijk hun waarde hebben bewezen en dat hopelijk de komende decennia de ontwikkeling van nieuwe methodieken wordt voortgezet, met nieuwe accenten, voor nieuwe doelgroepen, aansluitend bij steeds veranderende sociaal-maatschappelijke omstandigheden. Daarnaast zet ik vraagtekens bij Van Oenens stelling dat de psychotherapie in het algemeen en de systeemtherapie in het bijzonder ten onder dreigt te gaan aan vooruitgangsoptimisme door het creëren van irreële verwachtingen. Is er inderdaad een paradigmaverandering nodig? En wat kan de bijdrage van de systeemtherapie zijn aan het voorkomen van de dreigende teloorgang van de psychotherapie?

Overspannen verwachtingen?

In de stormachtige periode dat de systeemtherapie tot bloei kwam, werd met veel elan en de nodige hybris een paradigmatische verandering noodzakelijk geacht. Intussen zijn de ambities flink bijgesteld, bleek wetenschappelijke onderbouwing complex, en heeft de moderne gezinstherapie een sterk eclectisch-pragmatisch karakter gekregen, waarbij individuele en systeeminterventies vaak worden afgewisseld. De verwachtingen zijn naar mijn gevoel tot reële proporties teruggebracht. In bijvoorbeeld de hechtingsgerichte gezinstherapie zijn de doelstellingen wel behoorlijk hoog gegrepen en veranderingsgericht (herstel van de veilige hechtingsrelatie tussen ouders en kind), maar wordt in de praktijk zorgvuldig en stapsgewijs werk gemaakt van een meer relationele focus in de behandeling van ernstige depressies bij jongeren.

Soms zijn we wellicht juist te bescheiden geworden. Volgens Paul Verhaege (in zijn boek Het einde van de psychotherapie) geldt dit zeker voor de psychotherapie in het algemeen. In zijn visie is de psychotherapie ‘aan het afglijden naar een ondersteunende begeleiding bij een farmacologische behandeling’ (Verhaeghe, 2010, p. 190). In elk geval lijkt me duidelijk dat farmacotherapie veel steviger wordt gepromoot en in de markt wordt gezet dan psychotherapie.

Inspiratie vanuit de systeemtherapie?

Systeemtherapie kan een belangrijke rol spelen bij het bewaken van de haalbaarheid van behandelingen. Van Oenen geeft dat zelf ook aan in zijn boek. Hij stelt dat naasten van cliënten veel meer betrokken moeten worden bij behandelingen, zodat een reëel beeld kan ontstaan van wat in de praktijk haalbaar is en ook de naasten gemakkelijker kunnen accepteren dat de therapeut geen almachtige genezer of verlosser is. Maar systeemtherapie gaat uiteraard verder dan het betrekken van naasten bij de behandeling. Hoe kan de systeemtherapie een kader bieden waarin het leren verdragen centraal staat? Dit belangrijke aspect wordt in het boek niet verder uitgewerkt. Welke systemische perspectieven ruimen expliciet plaats in voor dit aspect of kunnen inspiratie bieden? In hun hoofdstuk over het narratief perspectief in het Handboek systeemtherapie stellen Habekotté en Reijmers (2014, p. 323) ‘dat de appreciërende benadering sterk toekomstgericht en waarderend is, maar weinig kader geeft voor beperkingen en lijden’. Het ‘dialogiserende model’ geeft wellicht meer ruimte. In de praktijk van de gezins- en relatietherapie zal het beter begrijpen van elkaars gevoelens, het leren verdragen van elkaar, de onmogelijkheid om de ander te veranderen, vaak centraal staan, zoals in emotionally focused therapy. En de gezinsbehandeling bij autisme is gericht op onderlinge acceptatie en vermindering van klachten, en niet op genezing of herstel. In wetenschappelijk onderzoek zal vast bevestigd kunnen worden dat steunende gezinsrelaties cruciaal zijn voor het individuele vermogen te verdragen.

Op zoek naar een expliciet kader waarin het leren verdragen centraal staat, zouden we als systeemtherapeuten ook aansluiting kunnen zoeken bij stromingen die dat kader wel hebben, zoals de dialectische gedragstherapie of de op mindfulness gebaseerde benaderingen. Ik heb het zelf als inspirerend ervaren om mijn ‘palet’ uit te breiden met het geven van mindfulnesstrainingen. En het was een steuntje in de rug toen uit wetenschappelijk onderzoek was gebleken dat op mindfulness gebaseerde cognitieve gedragstherapie effectief kan zijn bij de behandeling van recidiverende depressies.

Rol van wetenschap

Het jaar 2019 was voor de NVRG het jaar van profilering, met als hoogtepunt de publicatie in december 2019 van de factsheet systeemtherapie over de stand van wetenschap en praktijk (NVP, 2019). Mijns inziens geen reclamestunt of een noodgedwongen meelopen in de ratrace ter verkrijging van erkenning en financiering, maar een wetenschappelijk afgewogen document om trots op te zijn, dat tegelijkertijd ook tot grote bescheidenheid noopt omdat er uiteraard nog veel vervolgonderzoek nodig is. Er staat onder meer in dat systeemtherapie bewezen effectief is in het verminderen van ernstige gedragsproblemen, middelenmisbruik, recidive van delinquent gedrag en gezinsproblemen bij jongeren met gedragsstoornissen. Deze effecten lijken duurzaam te zijn. Specifieke vormen van gezinstherapie bij depressieve en suïcidale kinderen en jeugdigen worden ‘veelbelovend’ genoemd, met de aantekening dat er meer onderzoek nodig is om uitspraken te kunnen doen over de effectiviteit van deze uiteenlopende gezinsgerichte interventies (p. 7).

Van Oenen neemt een kritische houding aan tegenover de sterke nadruk op effectonderzoek van steeds weer nieuwe therapiemodellen. Hij benadrukt dat we eerlijk moeten toegeven dat bijvoorbeeld in de afgelopen vijftig jaar is gebleken dat psychotherapie bij jeugdigen in multiproblemgezinnen en psychotherapie bij jeugdigen met depressie nauwelijks of geen effect hebben (p. 123).

Wie heeft er gelijk? Ik las er zelf een recent artikel van Weisz en collega’s (2019) op na, waaruit onder meer naar voren kwam dat de effectiviteit van depressiebehandelingen bij jongeren de afgelopen decennia is afgenomen!

Van Oenens pleidooi om onderzoek breder te richten op het totale proces van psychotherapie, met alle ambivalenties en irrationele elementen die daarbij een rol spelen, kan ik volledig onderschrijven. Natuurlijk moeten we ons niet te veel laten afschrikken door het zogenaamde ‘evidence beest’. Maar het stopzetten van effectonderzoek naar nieuwe methoden die bijvoorbeeld systeemgerichter zijn of specifiek op jongeren zijn gericht gaat me veel te ver. Ook hier geldt dat ons verdraag-vermogen vergroot moet worden, dat we moeten verdragen dat we soms lange tijd geen of weinig vooruitgang zien, maar dat we toch moeten blijven zoeken, in een uitermate complex onderzoeksveld. Complex omdat er, in de woorden van Vandereycken en Deth (2003, p. 4), een spanningsveld zal blijven bestaan tussen de empirische en de hermeneutische visie op menswetenschap: ‘(…) enerzijds het systematische onderzoek naar objectieve regels, anderzijds de subjectieve verkenning van persoonlijke betekenisrelaties en zinsverbanden.’ Anders gezegd: juist het spanningsveld tussen kunst en wetenschap houdt ons volgens Freud ‘onmogelijke beroep’ (zie Verhaege, 2012) interessant. De uitdaging om steeds beter tot evidence-based practice te komen, zoals bepleit door Van Ee (2019), moeten we mijns inziens niet uit de weg gaan. Ik zou zeggen: hoop op vooruitgang doet leven, maar Van Oenen heeft de onderzoeksliteratuur grondig bestudeerd en stelt stoïcijns: hope is dope.

Therapie als ritueel

Volgens van Flip Jan van Oenen kan psychotherapie in onze huidige maatschappij een waardevol en inspirerend ritueel zijn, vergelijkbaar met het op lijdzaamheid gerichte kerkelijke ritueel, maar aangepast aan het huidige, geseculariseerde tijdsgewricht: minder moreel, meer persoonlijk, meer gericht op de dialoog met de ander. Met als doel het stimuleren van het vermogen tot verdragen. Van Oenen sluit daarbij aan bij de boodschap die verkondigd wordt door de Belgische hoogleraren Dirk De Wachter, Paul Verhaeghe en Damiaan Denys (De Bruin & Van Noort, 2019). Ieder op hun eigen wijze signaleren zij de egogerichtheid in de moderne maatschappij, de hoge eisen die aan het leven worden gesteld, de neiging om existentiële problemen te vertalen in te behandelen stoornissen, het onvermogen om te lijden en dat lijden te delen met anderen. Is zingeving een wezenlijk doel van therapeutische behandeling? Hierover verschillen de meningen, maar ik denk dat veel systeemtherapeuten het met Van Oenen eens zullen zijn dat zingeving een centraal aspect is van hun werk, en niet zozeer genezing of verandering. Dus misschien zijn we meer een soort moderne dominee dan een dokter, zeker nu door de coronacrisis ons irrationele geloof in de maakbaarheid van geluk en gezondheid een dreun heeft gekregen en we gedwongen worden angst, onzekerheid en relationele spanningen te leren verdragen. Of zien veel systeemtherapeuten het toch primair als hun taak om problemen te verhelpen, patronen te doorbreken en verandering mogelijk te maken door het stimuleren van kleine, haalbare stapjes in de goede richting? Moeten we zoeken naar een synthese tussen verdragen en veranderen?

Slotbeschouwing

Het misverstand psychotherapie is zonder meer een prikkelend boek om te lezen, met een mooie slotbeschouwing, waarin het onderwerp vanuit bredere perspectieven wordt belicht. Echt een boek naar mijn hart en een aanrader voor systeemtherapeuten! Met als niet mis te verstane boodschap dat er een heuse paradigmaverandering nodig is: psychotherapeuten kunnen hun vak redden door publiekelijk hun onmacht in het oplossen van problemen toe te geven en de ‘maakbaarheidsillusie’ openlijk aan de kaak te stellen. Hij waarschuwt dat we ons niet weg moeten laten zakken in het moeras van protocollen, checklists en schijnzekerheden. Om niet door te gaan met behandelen of verwijzingen totdat de cliënt ‘beter’ is. Hij bepleit een laagdrempelige hulpverlening, waarin behandelcontacten snel worden afgesloten en cliënten tijdelijk terug kunnen komen als hun problemen weer moeilijk te verdragen zijn, ongeveer zoals we de fysiotherapeut bezoeken. Als therapeuten moeten we ons volgens hem vooral vrij voelen te improviseren, en houvast zoeken bij die behandelmethodieken die we als inspirerend ervaren. En dan wil ik natuurlijk onmiddellijk tegenwerpen dat goede protocollen helemaal niet zo’n dwangbuis hoeven te zijn …

Voelt u zich aangesproken door zijn klemmend beroep om moed te tonen en tot een radicaal andere opstelling te komen? Ik aarzel nog.

Van Oenen schrijft ontegenzeggelijk met veel gevoel en betrokkenheid over het precaire karakter van psychotherapie als een subtiel, niet goed objectiveerbaar gebeuren. Ik ben het met hem eens dat er tal van ontwikkelingen zijn waardoor de psychotherapie bedreigd wordt, en ook dat er niettemin een belangrijke plaats voor de psychotherapie in de huidige maatschappij kan zijn weggelegd. Nu de cognitieve gedragstherapie dominant is, kan de systeemtherapie mijns inziens een belangrijke complementaire functie vervullen en helpen het roer om te gooien, in de richting die Van Oenen zo vurig bepleit. Zodat we met beide benen op de grond blijven staan, maar tegelijkertijd het psychotherapeutisch ritueel blijven verrijken en decontextualisatie tegengaan. Naar mijn gevoel hebben moderne psychotherapeuten en systeemtherapeuten nooit zo hoog van de toren geblazen als hij veronderstelt en zijn wij over het algemeen voor de buitenwereld niet erg zichtbaar geweest. Daarom is het ook van belang dat, zoals op pagina 125 van het boek wordt bepleit, de ramen en deuren van de psychotherapiekamer worden opengezet en partners, ouders en andere nauw betrokkenen vaker en intensiever bij de behandeling worden ingeschakeld. Nu de egogerichtheid en de prestatiecultuur van tegenwoordig steeds meer worden bekritiseerd en de drang tot zelfontplooiing geleidelijk plaatsmaakt voor een streven naar zelfacceptatie en het zoeken naar verbinding, zijn er naast bedreigingen ook kansen voor een minder exclusief op het individu gerichte therapie. En daarbij mogen de psychotherapeut en de systeemtherapeut best ambitie tonen, zonder valse hoop te wekken.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 0924-3631

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.