Invloed van de transitie in de jeugdzorg op de doelgroep en op twee systeembehandelingen

Een van de grote thema’s binnen systeemtherapie is verandering en hoe daar gezamenlijk mee om te gaan. Meestal hebben we het dan over veranderingen waarmee stellen of families geconfronteerd worden en waarmee we hen verder willen helpen, een beroep doende op hun veerkracht. Maar ook de maatschappelijke, sociale en organisatorische context rondom de hulpverlening kent veranderingen, wat weerslag kan hebben in de therapiekamer. Wie al wat langer meeloopt in de Nederlandse ggz herinnert zich ongetwijfeld nog de afschaffing van de vergoeding uit het basispakket voor de behandeling van relatieproblemen in 2013. Zo had een beslissing van zorgverzekeraars regelrecht invloed op wiens relatie er al dan niet behandeld werd. Daar moesten zowel cliënten als hulpverleners hun weg in vinden. Dit artikel gaat over de invloed van bestuurlijke beslissingen op verandering in doelgroep en behandeluitkomsten.

In 2015 werd een grote bestuurlijke verandering in Nederland doorgevoerd: de Jeugdwet. Deze wet wordt aangeduid met ‘de transitie in de jeugdzorg’. Dit houdt in dat de gemeenten verantwoordelijk werden voor de uitvoering van alle jeugdzorgtaken, zoals opvoedondersteuning, preventie, wijk- en jeugdteams, geestelijke gezondheidszorg voor de jeugd en jeugdbescherming (Nederlands Jeugdinstituut, 2019). Er is sprake van een nieuw wettelijk kader en een nieuwe financieringsstroom voor alle vormen van ondersteuning en hulp aan kinderen en hun ouders. Het doel van de transitie was om de jeugdhulp meer integraal, effectiever en goedkoper te organiseren (Askari, Grootelaar, Hoekstra, Schievels & Van Veldhuisen, 2019).

De invoering van de transitie heeft een aantal grote veranderingen in de zorg met zich meegebracht en werkt daardoor, zo blijkt uit meldingen, nog niet voor alle kinderen, jongeren, ouders en professionals (Stams, Asscher & Hendriks, 2014; Transitie Autoriteit Jeugd, 2018). In 2019 schreef de Kinderombudsvrouw in een brief aan minister De Jonge van Volksgezondheid, Welzijn en Sport: ‘Hulp blijft op te veel plekken uit doordat onderlinge afstemming ontbreekt. Te vaak hoor ik over kinderen die geen passende oplossing krijgen omdat niet duidelijk is wie verantwoordelijk is, of omdat de juiste zorg niet is ingekocht. Handelen in het belang van het kind wordt bemoeilijkt door systemen, wetten, regels, afspraken, organisatiebelangen en financiële onmogelijkheden. Daarnaast zijn er schotten en barrières die het bemoeilijken om juist kinderen met domeinoverstijgende problematiek te helpen’ (de Kinderombudsman, 2019). Kortom, de transitie in de jeugdzorg heeft mogelijk gezorgd voor problemen in de verwijsstromen van jongeren en hun gezinnen naar de meest passende hulp.

Wanneer jongeren onterecht verwezen worden naar een behandeling of de inclusiecriteria van een programma onvoldoende gehanteerd worden, heeft dat mogelijk gevolgen voor de behandeluitkomsten (Broeders, Van der Helm & Stams, 2015; Hendriks & Stams, 2016; Van der Laan, Slotboom & Stams, 2010). De effectiviteit van een behandelprogramma wordt namelijk vergroot wanneer de intensiteit en inhoud van een behandeling goed aansluiten bij de specifieke problematiek van een cliënt (Andrews, Bonta & Wormith, 2011). Als de intensiteit en inhoud niet of onvoldoende aansluiten, kunnen goede behandelresultaten uitblijven of kan de problematiek van een cliënt zelfs verergeren (Bonta & Andrews, 2007). Daarom richt dit onderzoek zich op de verandering in doelgroep en de verandering in behandeluitkomsten van twee systemische interventies voor en na de transitie. We maken hierbij gebruik van retrospectieve data van twee bewezen effectieve behandelprogramma’s, namelijk multi-systeemtherapie (mst; Henggeler, Schoewald, Borduin, Rowland & Cunningham, 2009) en functionele gezinstherapie (fft; Asscher, Deković, Manders, Van der Laan & Prins, 2013; Sexton & Alexander, 2004).

Mst en fft blijken effectief bij de beoogde doelgroep, ofwel de populatie waar de interventie voor ontwikkeld is (Breuk et al., 2006; Van der Stouwe, Asscher, Stams, Deković & Van der Laan, 2014). Echter, de sociale, maatschappelijke en organisatorische context van de zorg verandert voortdurend en kan daarmee de uitkomsten van de interventie beïnvloeden (Chambers, Glasgow & Stange, 2013). Het is een belangrijke toets of programma’s die evidence-based claimen te zijn, niet alleen onder welomschreven condities werken, maar ook binnen veranderende contexten de beoogde resultaten blijven behalen. Er zijn echter maar weinig evidence-based programma’s die in hun theoretisch model rekening houden met de bewaking van duurzaamheid (Hailemariam et al., 2019). Dit blijkt uit een systematische review over evidence-based programma’s op het gebied van community-based gezondheidszorg. Binnen de behandelprogramma’s van mst en fft wordt regelmatig aandacht besteed aan de veranderende context waarin de behandelingen plaatsvinden. Zo maken beide programma’s gebruik van databases waarin informatie over de progressie van de behandeling volgens de therapeut en de gezinsleden wordt verzameld. Daarnaast ontvangen teams binnen mst en fft begeleiding en training van een onafhankelijke expert. Deze helpt de teams niet alleen bij het inhoudelijke werk, maar ook om alert te blijven op ontwikkelingen binnen en buiten de organisatie die een kans of een bedreiging kunnen betekenen voor het team. Een voorbeeld is door samen te kijken of de interne en externe verwijzers tevreden zijn.

De mst-teams inventariseren bovendien ieder half jaar samen met hun onafhankelijke expert wat de resultaten voor hun team zijn. Dit doen ze met behulp van een zogenaamde program implementation review. Zo brengt elk team regelmatig in kaart of er interne of externe veranderingen zijn die de modeltrouw of het voortbestaan van het programma in gevaar kunnen brengen. Indien dit het geval is, wordt hier een ontwikkelplan met afspraken en meetbare doelen voor gemaakt.

Mst en fft hebben dus beide een systeem om de duurzaamheid en kwaliteit van het programma te borgen. Dit maakt het uiterst interessant om te onderzoeken of deze kwaliteitsborging succesvol is in de context van een grote bestuurlijke wijziging, zoals de transitie in de jeugdzorg. We focussen dus op mst en fft als casus voor evidence-based programma’s met een kwaliteitssysteem, en de transitie in de jeugdzorg als voorbeeld van een maatschappelijke verandering. De transitie is hierbij een uniek voorbeeld vanwege de grote impact die deze heeft gehad op het jeugdveld en de verwijsstromen. Zoals hierboven besproken zijn goede verwijsstromen essentieel voor goede zorg.

Het onderzoek zal zich richten op behandeluitkomsten en op veranderingen in doelgroep, aangezien de transitie leidde tot zorgen rondom correcte verwijzingen. Hiervoor zal gebruikgemaakt worden van pre- en postinterventiedata, verzameld in het kader van routine outcome monitoring (rom). Concreet leidt dit tot de volgende onderzoeksvragen: (1) Is de doelgroep (meer specifiek de demografische gegevens en de problematiek van de cliënten) bij aanvang van de behandeling en na afsluiting van de behandeling anders na de transitie dan voor de transitie? (2) Is er een verschil in de behandeluitkomsten na de transitie ten opzichte van voor de transitie? Dit onderzoek is explorerend. Er zijn geen hypotheses gesteld over de verwachte richting van het effect.

Methode

Om bovenstaande onderzoeksvragen te beantwoorden is gebruikgemaakt van retrospectieve data verzameld bij cliënten van de Viersprong. De Viersprong is een ggz-organisatie gespecialiseerd in diagnostiek en behandeling van gezinnen, jongeren en volwassenen met persoonlijkheidsstoornissen en gedragsproblemen. Sinds 2004 biedt de Viersprong mst en fft aan.

In totaal zijn 1939 mst- of fft-trajecten gestart bij de Viersprong in de periode van augustus 2012 tot september 2017. Er is gebruikgemaakt van gegevens die in het kader van routine outcome monitoring (rom) verzameld zijn aan het begin en aan het einde van de behandeling. Deze vragenlijsten worden zowel in de behandeling als voor wetenschappelijk onderzoek gebruikt. Bij aanvang van de behandeling worden ouders en jongeren geïnformeerd over mogelijk anoniem gebruik van door hen verstrekte gegevens voor wetenschappelijk onderzoek.

Indien een gezin twee mst- en/of fft-trajecten heeft doorlopen, is alleen het eerste behandeltraject geïncludeerd om afhankelijkheid in de data te voorkomen. Om deze reden zijn 65 behandeltrajecten geëxcludeerd. Van 39 behandeltrajecten ontbrak de vragenlijst met betrekking tot sociaaldemografische informatie. Deze gezinnen zijn ook geëxcludeerd. Hiermee kwam de totale steekproefgrootte op 1835 gezinnen.

In totaal hebben 854 gezinnen (fft: n = 386; mst: n = 468) hun behandeling gestart voorafgaand aan de transitie, tussen augustus 2012 en december 2014. Na de transitie, tussen januari 2015 en september 2017, hebben 981 gezinnen (fft: n = 363; mst: n = 618) een behandeling gevolgd. De beschrijvende statistieken van de bovengenoemde groepen zijn te vinden in tabel 1.

Interventies

Mst (Henggeler et al., 2009) en fft (Sexton & Alexander, 2004) zijn beide kortdurende (drie tot zes maanden), intensieve systemische behandelprogramma’s voor jongeren met ernstige gedragsproblemen en hun systeem. Ze richten zich op jongeren met ernstige gedragsproblemen en oppositioneel, naar antisociaal neigend, gedrag. Er is ook altijd sprake van ernstige gezinsproblemen. De doelgroepen van beide behandelprogramma’s lijken sterk op elkaar, hoewel er ook enkele verschillen zijn. Mst is geïndiceerd bij problemen op meerdere levensgebieden en fft is aangewezen bij problemen die met name op gezinsniveau spelen. Daarnaast is er bij de doelgroep van mst meestal een hoger recidiverisico (Hendriks, Lange, Boonstoppel-Boender & Van der Rijken, 2014). De uitgangspunten en de wijze van uitvoering verschillen ook. Fft richt zich op het verbeteren van het gezinsfunctioneren zelf, door de gezinsleden bewuster te maken van hun manier van communiceren en experiëntiële oefeningen te doen, waarbij gezinsleden alternatieve mogelijkheden van communicatie ervaren. Mst is sterk gebaseerd op verschillende aspecten van de sociaalecologische theorie van Bronfenbrenner en richt zich op de wederkerige relatie tussen het geïdentificeerde probleemgedrag en de verschillende sociale factoren in de omgeving, waaronder het verzwakte gezinssysteem. Binnen de mst-behandeling wordt gebruikgemaakt van structurele systeemtherapie, eventueel aangevuld met individuele cognitieve gedragstherapie voor ouders of jongere. Om ouders en het systeem zo goed mogelijk te ondersteunen is er een vierentwintig-uurs bereikbaarheidsdienst, worden gezinnen aan huis behandeld en zijn er meestal twee à drie sessies per week, waarbij de behandelaar ook actief samen met ouders contact legt met school, wijkagent, enzovoort, om zo alle systemen samen te laten werken. Gezinnen die fft volgen hebben over het algemeen wekelijks een sessie op kantoor, maar indien nodig vinden de sessies frequenter plaats en aan huis (Oudhof, Ten Berge & Berger, 2009).

Zowel mst-als fft-behandelaren werken in vaste, relatief kleine teams (bij mst in teams van maximaal vier fulltime eenheden, bij fft in teams van maximaal acht therapeuten) met een vaste supervisor die wekelijks met de behandelaren meedenkt over de casuïstiek (FFT LLC, 2021; Henggeler et al., 2009; Sexton & Alexander, 2004). Bij mst worden casussen wekelijks besproken en is er ook een externe supervisor die wekelijks alle casuistiek doorneemt met het team. Deze methode is ontwikkeld om de kwaliteit van de behandeling te borgen en behandelaren te ondersteunen in het flexibel maar modeltrouw toepassen van het model. Er zijn op dit moment zesentwintig mst-teams in Nederland en een in België; er zijn drie fft-teams in Nederland. Naast de zesentwintig reguliere mstteams zijn er in Nederland ook gespecialiseerde mst-teams, bijvoorbeeld voor de behandeling van gezinnen waarin geweld of verwaarlozing plaatsvindt, of voor jonge zedendelinquenten. Deze teams zijn niet meegenomen in dit onderzoek.

Meetinstrumenten

Gedragsproblemen

Om externaliserende en internaliserende gedragsproblemen te meten, werd gebruikgemaakt van de Child Behavior Checklist/6-18 (CBCL/6-18) en de Youth Self-Report (YSR) (Achenbach & Rescorla, 2001; Verhulst & Van der Ende, 2013). De CBCL/6-18 werd ingevuld door een van de opvoeders en de YSR door de jongere. De internaliserende problematiek werd gemeten aan de hand van de subschalen Angstig/depressief gedrag, Teruggetrokken/depressief gedrag en Lichamelijke klachten, die in beide lijsten voorkomen. De externaliserende problematiek werd gemeten middels de subschalen Regelovertredend gedrag en Agressief gedrag van de CBCL en de YSR. De items van de vragenlijst hebben betrekking op het gedrag van de jongere in de afgelopen zes maanden en worden gescoord op een driepunts likertschaal: 0 = ‘helemaal niet’, 1 = ‘een beetje of soms’, 2 = ‘duidelijk of vaak’. In dit onderzoek is gebruikgemaakt van de T-score op de schalen Internaliserende en Externaliserende problemen, waarbij een hogere score staat voor meer gedragsproblemen (een T-score > 63 wordt gezien als klinisch; Achenbach & Rescorla, 2001). Daarnaast is een complexiteitsscore berekend door het totaal aantal schalen met een klinische score per vragenlijst op te tellen (Vegter, Veerman & De Meyer, 2011). Hierdoor ontstaat een score tussen 0 en 8, waarbij een hogere score betekent dat op meer gebieden klinisch significante problemen spelen. Dit geeft een indicatie van de complexiteit van de problematiek (Vegter et al., 2011). De betrouwbaarheid voor alle schalen was hoog (α > 0,88).

Maatschappelijke indicatoren

Aangezien beide programma’s als behandeldoel hebben het antisociale gedrag te verminderen, wordt het succes afgemeten aan de mate waarin het gelukt is om de jongere thuis te laten wonen in plaats van dat de jongere uit huis geplaatst wordt, de jongere een zinvolle dagbesteding heeft van minimaal twintig uur per week werk of school, en er geen (nieuw) politiecontact geweest is tijdens de behandeling. Dit zijn dichotome uitkomstmaten die met ‘ja’ of ‘nee’ beantwoord worden door de therapeut in samenspraak met de ouders (MST Nederland, 2009, 2012).

Analyseplan

Alle analyses zijn uitgevoerd in IBM SPSS Statistics 26 (IBM Corp., 2019). Er waren geen uitschieters op de continue maten. Er is gebruikgemaakt van listwise deletion als er sprake was van missing data. Missing data betrof 0% bij leeftijd en geslacht, 1-2% bij de maatschappelijke indicatoren bij start, 41% voor de CBCL bij start en 53% voor de YSR bij start. Bij einde was er 5-10% missing data voor de maatschappelijke indicatoren, 69% voor de CBCL en 71% voor de YSR. Deze percentages missing data zijn niet ongebruikelijk voor rom-data (De Beurs et al., 2011). Jongeren uit gezinnen die een of meerdere vragenlijsten niet hebben ingevuld, hebben significant vaker geen dagbesteding bij start (12% versus 19%) en bij einde (27% versus 33%), en hebben vaker politiecontact gehad voorafgaand aan de behandeling (32% versus 41%). Er zijn geen verschillen op de andere maatschappelijke indicatoren, noch op de andere variabelen bij start.

Verandering doelgroep

Om te toetsen of de behandelde doelgroep bij mst en fft anders was voor en na de transitie, zijn 8 chikwadraattoetsen uitgevoerd voor de dichotome maten, namelijk 2 (interventies) × 4 (maten: geslacht, maatregel, politiecontact afgelopen zes maanden en dagbesteding bij aanvang behandeling). De continue maten zijn onderzocht met 12 t-toetsen voor onafhankelijke groepen, namelijk 2 (interventies) × 6 (maten: twee schalen CBCL, twee schalen YSR, een complexiteitsscore en leeftijd).

Verandering behandeluitkomsten

Ook verschil op behandeluitkomsten tussen de groepen (voor en na de transitie) is onderzocht middels 6 chikwadraattoetsen (2 interventies × 3 maatschappelijke indicatoren) en 10 t-toetsen voor onafhankelijke groepen (2 interventies × 5 maten van de CBCL en YSR). Daarnaast zijn er 10 ANCOVA’s uitgevoerd. Deze waren gelijk aan de t-toetsen, met dat verschil dat de startmeting van de betreffende uitkomstmaat als covariaat toegevoegd werd aan de analyses.

Resultaten

Verandering doelgroep

Er waren enkele verschillen met betrekking tot de ingestroomde cliënten bij mst en fft voor en na de transitie (zie tabel 1). Na de transitie hadden jongeren minder vaak een strafrechtelijke of civielrechtelijke maatregel bij aanvang van de behandeling (mst en fft) en waren ze gemiddeld jonger. Bij mst startten na de transitie bovendien vaker meisjes dan ervoor. Daarnaast was de complexiteitsscore op de CBCL na de transitie significant hoger bij mst, maar niet bij fft. De gemiddelde scores op de schalen Externaliserende en Internaliserende problemen waren zowel bij mst als bij fft niet significant verschillend. Ook waren er geen verschillen met betrekking tot politiecontact en dagbesteding/school.

Verandering behandeluitkomsten

Na de transitie behaalden mst en fft grotendeels vergelijkbare resultaten als voor de transitie (zie tabel 2). De enige uitzondering was Externaliserende problemen volgens ouders (CBCL). Na de transitie rapporteerden ouders significant meer problemen dan voor de transitie. Als gecorrigeerd wordt voor de problematiek bij aanvang, viel dit verschil weg (p = 0,05). Ook de andere uitkomstmaten bleven gelijk voor beide groepen (voor en na de transitie).

Tabel 1 Achtergrondgegevens bij aanvang fft en mst voor de transitie en na de transitie

*p > 0,05; **p > 0,01; ***p > 0,001

Tabel 2 Behandeluitkomsten fft en mst voor de transitie en na de transitie

*p > 0,05; **p > 0,01; ***p > 0,001

Discussie

Voor dit artikel is gekeken of de transitie in de jeugdzorg een meetbare verandering teweeggebracht heeft bij twee evidence-based behandelingen voor jongeren en hun opvoeders, namelijk mst en fft. Onderzocht werd of de bereikte doelgroep veranderd was na de transitie en of de gemiddelde behandeluitkomsten veranderd waren ten opzichte van voor de transitie. Er werden enkele demografische verschillen in de bereikte doelgroep gevonden. Daarnaast was de problematiek, zoals gerapporteerd door ouders, na de transitie complexer bij mst. We zagen echter geen verschuiving in de doelgroep op het vlak van externaliserende en internaliserende problemen volgens ouders en jongeren zelf, noch op de maatschappelijke indicatoren. De transitie lijkt weinig effect te hebben gehad op de behaalde behandeluitkomsten, aangezien deze voor mst en fft na de transitie grotendeels vergelijkbaar waren met de behandeluitkomsten die voorafgaand aan de transitie behaald werden.

Een opvallende verschuiving was de afname van het aantal maatregelen. Hoewel dit geïnterpreteerd kan worden als een verschuiving in doelgroep, is het waarschijnlijker dat dit een weerslag is van een bewuste politieke keuze. Al voor de nieuwe Jeugdwet in 2015 (en daarmee de jeugdtransitie) in werking ging, werd door de professionals die bij de toenmalige Bureaus Jeugdzorg werkten (de voorlopers van de gecertificeerde instellingen) geëxperimenteerd met intensieve hulp op vrijwillige basis om een kinderbeschermingsmaatregel te voorkomen. Dit werd ‘drang’ genoemd. Deze vorm van intensieve zorg is vervolgens opgenomen in de Jeugdwet. Jongeren die voor de transitie een maatregel gekregen zouden hebben, werden na de transitie dus vaak op vrijwillige basis aangemeld middels het drangkader. Overigens is het onduidelijk wat de scheidslijn is tussen een kinderbeschermingsmaatregel (dwang) en drang (Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming & Raad voor Volksgezondheid en Samenleving, 2019), maar voor de door ons verzamelde demografische gegevens betekent het dat er na de transitie minder jongeren met een maatregel werden aangemeld.

Dit onderzoek observeert ook een verschuiving naar complexere problematiek bij mst. Ouders rapporteerden na de transitie op meer gebieden gedragsproblemen bij hun kind dan voor de transitie. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat er relatief veel missing data waren op deze variabele, waardoor deze resultaten wat voorzichtiger geïnterpreteerd moeten worden. Er werden geen significante verschillen gevonden wat betreft de gemiddelde ernst van de externaliserende en internaliserende problematiek van de jongeren, hoewel ook hier de trend in dezelfde richting was, met gemiddeld ernstigere problematiek na de transitie. In 2016 is een vergelijkbaar onderzoek uitgevoerd, waarbij de aanmeldproblematiek tijdens de eerste zes maanden na de transitie vergeleken werd met twee periodes voorafgaand aan de transitie (Van Logten, Lange, Cima & Van der Rijken, 2016). Ook hier werd een verzwaring van de problematiek na de transitie geobserveerd bij mst. Interessant is dat Van Logten en collega’s (2016) eveneens twee periodes voor de transitie meenamen in de analyses. Ook tussen deze periodes vonden de auteurs verschillen. Hierdoor werd duidelijk dat de bereikte doelgroep geen statisch gegeven is; deze fluctueert ook zonder grote maatschappelijke veranderingen. Echter, de meeste significante verschillen werden gevonden als de vergelijking werd gemaakt met de periode na de transitie.

Het is nog niet wetenschappelijk te onderbouwen wat ervoor gezorgd heeft dat de complexiteitsscore van de mst-doelgroep hoger is geworden na de transitie. Klinische observaties lijken te wijzen op het feit dat jongeren langer moesten wachten op hulp, bijvoorbeeld omdat verwijzers niet aan mst dachten, omdat nieuwe casusregisseurs te weinig kennis hadden om goed door te verwijzen, omdat vanuit politieke opdracht eerst lichtere interventies werden ingezet, of omdat het lastig was om de financiering voor de behandeling te regelen met de gemeente of het geld bij de gemeente door begrotingsschulden voortijdig op was. Door deze vertraging konden problemen verergeren vooraleer de behandeling begon. Aan de andere kant moeten we onthouden dat de gemiddelde mate van internaliserende en externaliserende problematiek niet significant veranderd was. Mogelijk was het verschil op de complexiteitsscore toeval en zijn de verschuivingen minder groot dan de complexiteitsscore doet vermoeden. Ook kan het zo zijn dat er regionale verschillen waren, waarbij sommige regio’s een sterkere verschuiving van de doelgroep ervaren hebben dan andere. Het huidige onderzoek kan hier geen uitspraken over doen.

De behandeluitkomsten lijken over het algemeen niet veranderd te zijn na de transitie. Er is een uitzondering: ouders rapporteerden na de transitie meer externaliserende gedragsproblemen aan het einde van mst dan voor de transitie. Dit verschil viel echter weg als gecorrigeerd werd voor de zwaardere problematiek bij aanvang. De resultaten suggereren daarom dat mst en fft vergelijkbare resultaten bleven behalen, ondanks de transitie. Op bijna alle uitkomstmaten is de gemiddelde gedragsproblematiek van een klinisch niveau voor de behandeling, afgenomen naar een subklinisch niveau na de behandeling. Deze bevindingen zijn in overeenstemming met het eerdere onderzoek van Van Logten en collega’s (2016) waarbij ook bijna alle uitkomstmaten na de transitie vergelijkbaar of beter waren. Het lijkt er dus op dat mst en fft, twee evidence-based programma’s die al vele jaren door de instelling werden aangeboden, goed in staat waren om met de grote maatschappelijke verandering die de transitie in de jeugdzorg was, om te gaan.

Beperkingen en sterke punten onderzoek

Dit onderzoek kent enkele beperkingen. Ten eerste kunnen we geen uitspraak doen over causaliteit, omdat dit een observationeel onderzoek was zonder controlegroep. We kunnen niet uitsluiten dat er belangrijke verschillen tussen de groepen waren die invloed hebben gehad op de gevonden resultaten. Ten tweede hadden we te maken met veel missing data op de vragenlijsten die door de cliënten zelf werden ingevuld (op de CBCL en YSR). Hierdoor is er meer onzekerheid rondom deze maten. Over het algemeen bevestigen de andere maten echter het beeld dat geschetst wordt door de gedragsvragenlijsten. Ten derde hebben we ons beperkt tot gedragsproblemen zoals geobserveerd door de ouders en de jongere. Andere uitkomstmaten, alsook andere informatiebronnen, zoals gedragsobservaties, geregistreerde politiecontacten of justitiële documentatie, zouden een vollediger beeld kunnen geven van de doelgroep en behandeluitkomsten van mst en fft over tijd (Van der Laan & Beerthuizen, 2018). Ook bij aanvang hebben we ons beperkt tot gedragsproblemen en enkele demografische kenmerken. We hebben bijvoorbeeld geen informatie verzameld over de problematiek bij ouders. Hierdoor zou het kunnen dat verschuivingen in de doelgroep, bijvoorbeeld bij ouders of het gezinssysteem, niet geobserveerd zijn in dit onderzoek.

Daarentegen kent dit onderzoek ook enkele sterke punten. We hebben een grote steekproef kunnen includeren. Hierdoor hadden we voldoende power om onze analyses uit te voeren. We hebben daarnaast twee verschillende interventies voor een vergelijkbare doelgroep onderzocht. Dit geeft een bredere en meer genuanceerde blik op de effecten van de transitie op de zorg.

Implicaties en interpretaties in een bredere context

Het Nederlands Jeugdinstituut omschreef in 2019 de transitie als ‘een loodzware taak voor zorgaanbieders en gemeenten’ (Van Yperen, Van de Maat & Prakken, 2019). Zorgaanbieders moesten ineens meer mensen zorg bieden en kregen te maken met verschillende gemeenten die ieder verschillende tarieven hanteerden en hun eigen procedures en eisen stelden. Tegelijkertijd moesten gemeenten aan de opdracht voldoen om het stelsel te veranderen en het zorggebruik te verminderen. Met zo’n ingewikkelde opdracht is de kans op problemen groot. Volgens de Kinderombudsman (2019) zijn die inderdaad ontstaan. Het is goed voorstelbaar dat een woelige stelselwijziging zijn weerslag heeft op zowel behandelteams en individuele behandelaren als de mensen die zorg nodig hebben.

De huidige resultaten laten zien dat mst en fft, ondanks deze woelige stelselwijziging, succesvol zorg hebben kunnen blijven bieden aan de beoogde doelgroep. Zulke duurzame borging van behandelprogramma’s is afhankelijk van veel factoren, zowel op het individuele niveau van de behandeling en de behandelaar als op organisatorisch en maatschappelijk niveau (Fixsen, Blase, Naoom & Wallace, 2009). Een mogelijke verklaring op behandel- of individueel niveau voor de positieve resultaten van mst en fft is het feit dat therapeuten werken vanuit een duidelijk model met welomschreven doelen en daarnaast dagelijks kunnen terugvallen op hun team, supervisor en expert. Zoals eerder besproken hebben beide behandelprogramma’s ook een kwaliteitssysteem om continuïteit en duurzaamheid van zorg te borgen, ook in veranderende contexten. Onderzoek van Smith-Boydston, Holtzman en Roberts (2014) laat zien dat het wegvallen van een kwaliteitssysteem negatieve gevolgen kan hebben voor de kwaliteit van zorg. Zij deden onderzoek naar de veranderingen in zorg toen een mst-aanbieder doorging zonder licentie, en daarmee zonder het volledige kwaliteitssysteem. Na het wegvallen van het kwaliteitssysteem veranderde de doelgroep en verslechterden de behandeluitkomsten.

Belangrijk is ook dat deze behandelprogramma’s ten tijde van de transitie een belangrijk onderdeel van het jeugdbehandelaanbod van de Viersprong waren, waardoor er op organisatorisch niveau een groot belang was om deze twee behandelprogramma’s onder de uitdagende omstandigheden van de transitie te ondersteunen. Het is aannemelijk dat deze goedgezinde omgeving een belangrijke rol gespeeld heeft. Recent kwalitatief onderzoek onder mst-teams in Engeland laat zien dat een vijandige of goedgezinde omgeving van cruciaal belang is voor het voortbestaan van een team (Jefford, 2019).

Dit betekent echter niet dat de transitie geen negatieve consequenties heeft gehad. De huidige resultaten hebben veel inzet en flexibiliteit van de organisatie en de mst- en fft-teams gekost, omdat het verwijsbeleid en de financiering nu per gemeente verschilden. In bepaalde regio’s was het maandenlang een probleem om de programma’s in te zetten, bijvoorbeeld omdat de gemeente besloten had dat eerst een ander behandelprogramma geprobeerd moest worden voordat een relatief duur programma als fft of mst ingezet mocht worden, of omdat de financiering niet tijdig geregeld kon worden. Soms had dit tot gevolg dat de situatie intussen zo escaleerde dat een jongere uit huis geplaatst moest worden. In een bepaalde regio moest een mst-team bijna een jaar stopgezet worden omdat de gemeente de financiering niet geregeld kon krijgen, ook al waren er voldoende aanmeldingen voor het programma. Dit betekende dat minder gezinnen in deze regio konden profiteren van dit behandelaanbod.

Kortom, persoonlijke observaties laten zien dat de positieve resultaten uit dit onderzoek niet vanzelfsprekend of zonder moeite verworven zijn. En hoewel we er in dit onderzoek geen bewijs voor vinden, heeft eerder onderzoek laten zien dat organisatorische problemen kunnen doorsijpelen naar negatieve behandeluitkomsten (Bales et al., 2017).

Het betekent ook dat de huidige resultaten niet vanzelf te generaliseren zijn naar andere behandelprogramma’s of andere situaties. Dit onderzoek biedt, door middel van twee casus-interventies, slechts een stapje in de richting van het beter begrijpen welke factoren bijdragen aan duurzame borging en kwaliteit van zorg. Stirman en collega’s (2012) bieden waardevol advies voor vervolgonderzoek: verder onderzoek naar het fenomeen van duurzame borging van evidence-based behandelmethodieken heeft baat bij prospectieve en experimentele onderzoeksopzetten om uitspraken te kunnen doen over causaliteit. Daarnaast is kwalitatief onderzoek erg belangrijk om het fenomeen duurzame borging beter te begrijpen, hypotheses te kunnen verfijnen en om strategieën te kunnen ontwikkelen die duurzame borging promoten.

Conclusies

We denken dat dit onderzoek een belangrijke bijdrage kan leveren aan onze kennis over het effect van maatschappelijke veranderingen op de zorg. Het huidige onderzoek suggereert dat programma’s positieve resultaten kunnen blijven behalen, ondanks veranderingen in de maatschappelijke context. Belangrijk hierbij is te realiseren dat de context voortdurend onderhevig is aan verandering, groot of klein, en dat duurzame borging daarom een flexibele en lerende omgeving vergt. Dit betekent dat er ruimte moet zijn voor monitoring en reflectie om zo de fit tussen behandelprogramma en context continu te optimaliseren (Chambers et al., 2013).

Met dank aan Jeroen van Bokhorst, fft-supervisor bij de Viersprong, voor zijn toelichting rond het kwaliteitssysteem van fft.

© 2009-2023 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 0924-3631

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.