Als het sein op wissel staat
Samenvatting
Wanneer meervoudige (hulpverlenings)systemen vastlopen in de zorg voor de cliënt, kunnen zij bij het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) consultatie aanvragen. Vaak wordt gezien dat in vastgelopen situaties de focus op de individuele cliënt ligt. In de consultatie verlegt de CCE-coördinator samen met het meervoudig systeem de focus naar de relationele context. Dit artikel is een verslag van een inventariserend kwalitatief onderzoek naar de werkwijze van de coördinator. Deze verschilt per consultatie en er zijn accentverschillen per coördinator. Ook is gekeken naar de overeenkomsten in de werkwijzen tussen de coördinatoren en hoe die werkwijzen zich verhouden tot de consultatievraag en de betrokkenen in het meervoudig systeem. De coördinator oriënteert zich op de consultatievraag en onderzoekt of het systeem een eerste of tweede orde verandering vraagt. Neutraliteit, meervoudige partijdigheid en een houding van niet-weten kenmerken de wijze waarop de coördinator het meervoudig systeem tegemoet treedt.
Iedereen maakt deel uit van een meervoudig systeem. Als systeemtherapeut in de zorg voor de cliënt, maar ook als kind van een ouder in het verpleeghuis of als naaste van een vriend in de psychiatrie. Een meervoudig systeem in de zorg bestaat naast het gezinssysteem van de cliënt uit meerdere systemen van hulpverleners, instellingen en sociale netwerken die bij de hulpverlening betrokken zijn (Boeckhorst, 2003). Verschillende mensen hebben verschillende perspectieven en gedachten. Door af te stemmen en samen te werken verloopt de zorg goed. Het kan echter ook gebeuren dat niets helpt en mensen zich handelingsverlegen en machteloos voelen. Hulpverleners, naasten en cliënt zoeken naar overeenstemming met elkaar over hoe bijvoorbeeld gedrag begrepen moet worden of wat de beste behandeling is. Als men er met elkaar niet uitkomt, ontstaan er gemakkelijk onenigheden of conflicten. Verdeeldheid werkt het vastlopen verder in de hand. Bij handelingsverlegenheid of vastlopen van het meervoudig systeem is er voor de hulpverlener, naaste of cliënt de mogelijkheid een externe consultatie aan te vragen. Deskundigen van buiten de organisatie denken mee om weer in beweging te komen. Dit is in Nederland mogelijk bij het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE).
Het CCE verricht jaarlijks zo’n 1650 consultaties bij handelingsverlegenheid in de zorg of behandeling. Sinds 1989 consulteert CCE in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking en sinds 2006 ook in de jeugdzorg en het speciaal onderwijs, de ouderenzorg en de geestelijke gezondheidszorg. Een consultatievraag komt terecht bij de CCE-coördinator (verder coördinator genoemd en voor het leesgemak aangeduid met zij en haar). Coördinatoren zijn hbo- of academisch opgeleide zorgprofessionals met ruime ervaring in de gezondheidszorg, zoals verpleegkundig specialisten, gedragskundigen en systeemtherapeuten. Samen met het systeem verkent de coördinator de consultatievraag om zo gezamenlijk te besluiten welke expertise er nodig is en welke consulent betrokken wordt. Daarvoor maakt zij gebruik van een netwerk van deskundigen die als consulent worden ingezet. De consultatie, die zo’n drie maanden tot twee jaar kan duren, wordt afgesloten wanneer het systeem zich weer handelingsbekwaam voelt in de zorg voor of behandeling van de cliënt. De inzet van de coördinator en consulent(en) wordt bekostigd via een subsidie door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en is dus kosteloos voor de aanvrager.
Consultatievragen richten zich meestal op de individuele cliënt. Er wordt gevraagd om beeldvorming, diagnostiek en benaderings- en behandeladviezen (Stringer et al., 2021). Soms volstaat het een dergelijke vraag congruent, op hetzelfde spoor, op te pakken. De coördinator zoekt een consulent om inhoudelijk mee te kijken en samen met het systeem tot brede beeldvorming en bevindingen in behandeling en benadering te komen. In andere gevallen is er een ‘spoorwissel’ nodig, wanneer de coordinator inschat dat een congruente aanpak, een inhoudelijke insteek, niet tot duurzame verbetering leidt. ‘Het sein staat op wissel’ en de co-ordinator verlegt de focus van de intrapsychische naar de relationele context. Het betreft systemen waarin interventies steeds een herhaling van zetten zijn geweest en de behandeling blijft vastlopen. Er ligt verdeeldheid van het systeem op de loer en het vastlopen wordt versterkt. Met ‘de spoorwissel’ wordt geprobeerd te begrijpen hoe de behandeling vastloopt en wat er nodig is om het vastlopen te doorbreken. Dit artikel onderzoekt hoe de coördinator als systeemdenkende professional consultaties vormgeeft. Welke werkwijze kiest zij om te herkennen wanneer ‘het sein op wissel staat’ en met het systeem ‘te wisselen naar het spoor’ van de relationele context? Welke concepten vanuit systeemtheoretisch denken zijn hierbij behulpzaam?
Methoden
Ter beantwoording van de onderzoeksvraag is kwalitatief onderzoek gedaan naar de werkwijze van coördinatoren in de oriëntatiefase van de consultatie. De keuze van deze afbakening is ingegeven door de taken van de coördinator in deze fase. Zij maakt kennis met het systeem en maakt een inschatting van hoe de consultatievraag opgepakt zal worden, alvorens een consulent te betrekken. Deze fase behelst drie processtappen: de aanvraag, de voorbereiding en het oriëntatiegesprek.
Als eerste stap in het onderzoek zijn tussen februari en mei 2022 bij twaalf coördinatoren online semigestructureerde interviews afgenomen, die zijn opgenomen. De interviews zijn getranscribeerd en opgetekend in een anoniem verslag. De coördinatoren meldden zich vrijwillig na een oproep voor een interview over meervoudig systemisch werken in consultaties.
Aanvankelijk is de coördinator bevraagd over een zelfgekozen casus in een van de zorgsectoren. Daarna is het gesprek verbreed naar casuïstiek in andere sectoren. Het interview omvat vragen over de ervaringen, overtuigingen en overwegingen van de coördinator. Taal, in de vorm van door coördinatoren veelgestelde vragen en vaak uitgesproken zinnen, heeft een prominente rol in de interviews. Enkele van deze vragen en zinnen zijn letterlijk overgenomen en tussen aanhalingstekens vermeld bij de resultaten die hierna besproken worden. Ze geven een woordelijk inkijkje in de attitude van de coördinator in gesprekken met het systeem.
Tabel 1 Samenstelling onderzoeksgroep
Coördinatoren | |||
---|---|---|---|
n | % | ||
Geslacht | Man | 2 | 16,67 |
Vrouw | 10 | 83,33 | |
Dienstjaren CCE | < 5 jaar | 6 | 50,00 |
5-10 jaar | 4 | 33,33 | |
> 10 jaar | 2 | 16,67 | |
Werkzaam in regio | Noordoost | 3 | 25,00 |
Zuid | 5 | 41,76 | |
West | 4 | 33,33 |
Tabel 2 Ingebrachte casuïstiek
Casuïstiek | |||
---|---|---|---|
n | % | ||
Sector | vg | 3 | 25 |
jeugdzorg | 3 | 25 | |
ggz | 6 | 50 | |
ouderenzorg | 0 | 0 |
Noot. ggz = geestelijke gezondheidszorg, vg = zorg voor mensen met een verstandelijke beperking.
Als volgende stap zijn thema’s uit de interviews door de auteurs en enkele collega’s geïdentificeerd en geformuleerd. Om het onderzoeksmateriaal te verdiepen en vanuit verschillende perspectieven te bekijken, zijn de interviews en de geclusterde thema’s aan een focusgroep voorgelegd en besproken. Dat wordt ook wel triangulatie genoemd (ALLEA, 2018). Dat heeft weer geleid tot verdieping en verdichting tot de thema’s die in het artikel beschreven zijn. De focusgroep is samengesteld uit CCE-medewerkers met allen net een andere rol of discipline. Elke deelnemer van de focusgroep las drie geanonimiseerde interviewverslagen. In de focusgroepbijeenkomst werd gediscussieerd over en gereflecteerd op de thema’s die uit de interviews naar voren kwamen.
Tabel 3 Samenstelling focusgroep
Focusgroep | |||
---|---|---|---|
n | % | ||
Geslacht | Man | 0 | 0,00 |
Vrouw | 6 | 100,00 | |
Werkzaam in regio | Noordoost | 2 | 33,33 |
Zuid | 0 | 0,00 | |
West | 1 | 16,67 | |
Landelijk bureau | 3 | 50,00 | |
Functie | Directeur consultatie en expertise | 1 | 16,67 |
Administratief ondersteuner | 1 | 16,67 | |
Projectleider expertisemanagement | 1 | 16,67 | |
Coördinator | 3 | 50,00 |
In de resultaten zijn werkwijzen en thema’s per processtap besproken, gevolgd door een korte reflectie naar aanleiding van de discussie in de focusgroep. Vervolgens zijn enkele thema’s uit de onderzoeksresultaten verbonden aan literatuur over het systeemtheoretische gedachtegoed.
Resultaten
Aanvraag
Het werk van de coördinator begint met het lezen van het aanvraagformulier. Hierop heeft de aanvrager kort de situatie beschreven en een consultatievraag geformuleerd. De coördinator maakt een eerste inschatting van of de vraag congruent opgepakt wordt of dat de consultatievraag verbreding vraagt naar de relationele context. Ligt er een vraag achter de vraag?
‘Soms moet een inhoudelijke vraag gelezen worden als een vertaling van dat men er met elkaar niet uitkomt.’ (Zinnen en zinsdelen tussen aanhalingstekens komen letterlijk uit de interviews.) Coördinatoren zien vooral in de geestelijke gezondheidszorg en jeugdzorg het circulaire proces dat hoe meer problemen blijven terugkomen en er geen verandering of verbetering optreedt, des te sterker er wordt teruggegrepen op aanvullende diagnostiek en behandeladviezen. Deze dynamiek houdt zichzelf in stand. ‘De focus ligt te veel op de behandeling en te weinig op het leven, op wat ertoe doet voor deze persoon.’ ‘Er is een overvloed aan betrokkenen, verslagen, stoornissen en medische termen, maar de cliënt is eenzaam en wordt onvoldoende gezien.’ De smalle focus op de cliënt vormt voor sommige coördinatoren de uitdaging in het werk. Andere coördinatoren geven aan soms een gevoel van moedeloosheid of frustratie te moeten trotseren. ‘Hoe kan ik iets anders brengen?’
Wanneer systemen vastlopen kan er verdeeldheid ontstaan. Achter de consultatievraag gaat onenigheid of een conflict schuil en de consultatie wordt aangevraagd als een poging om dat visieverschil te beslechten. ‘Dan moet je alle spelers in beeld krijgen, hun worstelingen en hun onderlinge contact.’ ‘Soms wil men een oordeel van ons: wie heeft er gelijk?’ Ook gebeurt het dat het systeem een moeilijk besluit laat afhangen van het advies van de consulent, zoals uit(huis)plaatsing, overgaan tot elektroconvulsietherapie of toekenning van euthanasie. De coördinator laat zich niet verleiden tot een inhoudelijk advies, maar vraagt mandaat aan het systeem om de consultatievraag te verbreden naar de relationele context.
Er is een veelheid aan metaforen die het belang beschrijven dat gehecht wordt aan het doorbreken van patronen. De coördinator moet waar dat nodig is ‘out of the box denken’, ‘ver weg blijven van de groef’, ‘met een andere bril kijken’, ‘zich niet te snel laten verleiden tot de inhoud’ en ‘van spoor durven wisselen’. Om de vraag achter de vraag te herkennen, heeft de coördinator ruimte nodig om ‘uit te zoomen’, het vraagstuk te ‘overstijgen’ en een ‘helikopterview’ te krijgen.
Het valt de focusgroep op dat de coördinator fijngevoelig en alert is op het behouden of verkrijgen van de brede blik. Haar professionaliteit en zorgvuldigheid lijken vorm gegeven te zijn door een staat van hyperbewustzijn van de context. De focusgroep vraagt zich af wat het met een coördinator doet wanneer zij moedeloosheid ervaart. Hoe kleurt haar dat in de consultatie? Helpt het de coördinator te weten dat zij enkel de zware gevallen ziet? Daar waar het goed gaat, consulteert zij niet (meer). Daarnaast kan de focus op de binnenwereld van de cliënt begrepen worden vanuit hoe de zorg is ingericht. In de financiering worden behandeldoelen gekoppeld aan diagnoses. De zorg is gericht op de behandeling van de individuele cliënt en niet op de relationele context. Ook in de opleiding van de meeste hulpverleners wordt menselijk gedrag meer beschouwd vanuit min of meer stabiele menselijke eigenschappen dan vanuit de wisselwerking met en inbedding in de omgeving. Deze conclusies helpen de coördinator de eerdere focus te begrijpen als inherent aan het systeem van de zorg en te vertrouwen dat met de consultatie gericht op de bredere context en het relationele veld iets anders gebracht wordt.
Voorbereiding
Na het lezen van het aanvraagformulier staat de coördinator voor de keuze hoe zij de consultatie start. Wie worden er gebeld en wie worden er uitgenodigd voor het oriëntatiegesprek? De coördinator kan zich verdiepen door meegezonden dossierstukken te lezen of extra dossierstukken op te vragen, collega’s op ervaringen te bevragen of zich via een zoekopdracht op internet te oriënteren op de organisatie.
Om consciëntieus tot een inschatting te komen van wat het systeem nodig heeft, wordt het belang genoemd van ‘er blanco ingaan’. De coördinator wil ‘onbevooroordeeld zijn’, ‘een frisse blik werpen’, ‘zuiver kijken’, ‘een open blik hebben’, ‘kritisch zijn op wat er geschreven staat’, ‘los durven gaan van diagnoses of van wat al vastgesteld is’ en ‘er zonder hypotheses ingaan’. Question everything is het adagium.
De meeste coördinatoren (zeven van de twaalf) vragen voor het oriëntatiegesprek dossierstukken op voor de later te betrekken consulent, om zich in te kunnen lezen. Tegelijkertijd geven de meeste coördinatoren (zeven van de twaalf) aan zich zelf het liefst zo min mogelijk in te lezen, om ‘de blik open te houden’. ‘Ik lees me liever niet te veel in’, zegt een van de ondervraagde coördinatoren, ‘omdat ik oprecht wil luisteren en horen wat het systeem nodig heeft, zonder al op een gedachtespoor te zitten.’ Ook wordt genoemd dat zo aan tafel ‘alle vragen gesteld kunnen worden’, waarbij ieders reactie te zien en ieders versie te horen is, en ‘het zo meer gaat leven’. De coördinatoren die meestal wel dossierstukken doorlezen, doen dit uit respect voor de cliënt en zijn naasten – ‘zij hebben hun verhaal al zo vaak moeten vertellen’ –, om goed voorbereid te zijn en geen dubbele vragen te stellen, waardoor er meer tijd overblijft voor vragen over het proces.
De coördinator wil naast blanco ook meervoudig partijdig zijn. Dit behelst het schenken van aandacht aan de belangen en belevingen van alle betrokkenen. Tegelijkertijd wil zij voorkomen ‘ingezogen te raken’ of ‘in een coalitie terecht te komen’. Om die reden kiezen enkele coördinatoren (drie van de twaalf) er vaak voor meteen tot planning van het oriëntatiegesprek over te gaan, zonder telefonische afstemming vooraf, ‘om niet te veel eenzijdige informatie te horen’. De meeste coördinatoren (negen van de twaalf) geven aan meestal eerst de aanvrager te bellen. In een kort telefonisch gesprek bespreken ze wat een consultatie inhoudt en wie er uitgenodigd wordt voor het oriëntatiegesprek. Enkele coördinatoren (twee van de twaalf) geven aan dat zij in de meeste gevallen de aanvrager en vervolgens overige betrokkenen juist uitgebreid telefonisch bevragen, om hun (verschillende) visies te horen.
De coördinatoren geven aan dat hun werkwijze geen vaststaand gegeven is, maar van de situatie afhangt. Zij delen in de interviews per situatie hun overwegingen en reflecteren erop. Het aanpassen van de werkwijze aan de situatie wordt als groot goed gezien.
Het valt de focusgroep op dat de werkwijze van de coördinatoren onderling en per consultatie verschilt. De overeenkomst wordt gevonden in de reflectie op hun rol, de vraag en de aard van de stagnatie. Coördinatoren vragen zichzelf steeds af wat het systeem vraagt en kiezen dan een werkwijze. Het proces van reflecteren, contempleren en dan kiezen herhaalt zich enkele malen tijdens de consultatie.
Een andere gemene deler is de wens meervoudig partijdig en ‘blanco’ te zijn. Het lijkt erop dat deze twee elkaar in de ogen van de coördinator soms bijten. In de voorbereiding van de consultatie wordt de neiging gezien zich spaarzaam in te lezen en weinig of kort telefonisch contact te zoeken met de afzonderlijke betrokkenen. ‘Is de gedachte dat goede voorbereiding blanco zijn in de weg staat?’ vraagt de focusgroep zich af. Blanco zijn, ook als je geen voorinformatie leest, is onmogelijk, stelt de focusgroep. Iedereen is gekleurd. Het draait om het besef van je gekleurdheid en het nieuwsgierig zijn naar de ander. Voorbereiding hoeft dan niet bevooroordeeld te maken.
De coördinator lijkt zich hyperbewust te zijn van de eigen gekleurdheid en positie. Als je jezelf steeds afvraagt of je nog wel blanco bent, stap je dan vrij een gesprek in? Draait het niet veel meer om de kunst jezelf vrij te positioneren ten opzichte van de vraag en de betrokkenen? De focusgroep noemt dat de coördinator mag vertrouwen op haar zelfreflectie om zich vrij te positioneren, terwijl zij de informatie leest en de betrokkenen spreekt.
Oriëntatiegesprek
In het oriëntatiegesprek ontmoet de coördinator het meervoudig systeem. Dit gesprek is vrijwel altijd op de locatie van de aanvrager. Veelal duurt het anderhalf uur en soms zijn er twee gesprekken nodig. In enkele gevallen neemt de coördinator al meteen een consulent mee, bijvoorbeeld wanneer na telefonische oriëntatie blijkt dat de vraag congruent inhoudelijk opgepakt kan worden of bij consultaties in de ouderenzorg. Daar is omwille van de hoge leeftijd van de cliënt haast geboden om verbetering in de kwaliteit van het nog kortdurende leven te bieden.
De coördinator hecht veel waarde aan respect, erkenning en ontschuldiging wanneer zij aansluiting zoekt bij een meervoudig systeem. ‘Alles start met ontmoeten en authentiek begaan zijn.’ ‘Een consultatie aanvragen is je kwetsbaar opstellen en vraagt om erkenning, respect en prudentie.’ ‘Vastlopen en mee laten kijken vraagt om ontschuldiging.’ ‘Er zit al expertise aan tafel, dat moet je erkennen, men komt er alleen met elkaar niet uit.’ ‘Je moet respect hebben voor het werk dat reeds verricht is.’ Ook bescheidenheid wordt veel genoemd.
Na de eerste kennismaking schenken de coördinatoren aandacht aan de voorwaarden voor en verwachtingen van de samenwerking, om met het systeem tot een zogenoemd contract te komen. Er wordt uitgevraagd wat men zelf al geprobeerd heeft en zorgvuldig nagevraagd of er een bijbedoeling is voor de consultatie, zoals hulp bij uitplaatsing of (her)-indicatie. Zijn alle deskundigen in de eigen organisatie al bevraagd of betrokken? Heeft het team nog ruimte om de consultatie aan te gaan of is het uitgeput geraakt en wil men dat de cliënt overgeplaatst wordt? Staat iedereen achter de consultatie, is er commitment en wil eenieder hun rol pakken? Genoemd wordt vervolgens dat de inzet van het CCE tijdelijk is, een consultatie tijd neemt en dat de regie over de zorg te allen tijde in handen van de zorgverleners blijft. ‘Wij nemen de zorg niet over, jullie blijven in charge.’
Vervolgens besteedt de coördinator aandacht aan de positionering in het meervoudig systeem, waaraan zij zojuist is toegevoegd en waarin de consulent straks zijn intrede doet. Veel coördinatoren geven aan dat het systeem soms wat achterover gaat zitten en het CCE het werk laat doen. Er worden daarom veel vergelijkbare zinnen genoemd die daar een tegenwicht aan bieden, zoals: ‘Wij komen niet met een oplossing, maar doen het samen; we zijn geen …’, gevolgd door een reeks aan metaforen, waaronder: ‘rijdende rechter’, ‘tovenaar’ en ‘God’. ‘Wij hebben niet de wijsheid in pacht.’ ‘Wij weten niet meer dan jullie, wij zijn buitenstaander’ en daarmee ‘fris’, ‘neutraal’, ‘onafhankelijk’, nog niet ‘vastgedraaid’ en niet ‘gehinderd door geschiedenis’. ‘Er is geen quick fix, anders hadden jullie die zelf al gevonden.’ Veel coördinatoren gebruiken in plaats van het woord ‘advies’ liever het woord ‘bevindingen’, omdat het laatste meer recht doet aan het proces van ‘samen puzzelen’. Ook het woord ‘expert’ wordt om bovengenoemde redenen gemeden.
De meeste coördinatoren (negen van de twaalf) komen eerst tot een contract alvorens de consultatievraag en ieders beleving van de situatie te bespreken. Enkele coördinatoren (drie van de twaalf) hanteren geen strikte volgorde in het bespreken van het contract en de inhoud. ‘80 procent van goede hulpverlening is luisteren.’ ‘Iedereen wil zich gehoord voelen.’ Meervoudige partijdigheid is een belangrijk uitgangspunt. Gaandeweg de consultatie ontvouwt de dynamiek in het systeem zich voor de coördinator. Zij wil er voor iedereen zijn, zonder de schijn van partijdigheid te wekken. Verdriet, frustratie, boosheid en verwijten zijn in consultaties vaak voelbaar aanwezig. ‘Het is belangrijk dat het gezelschap van elkaar hoort wat van belang is voor eenieder. Daar moet de verbinding tussen gevonden worden.’ ‘Ieders emoties mogen er zijn, geven informatie en moeten serieus genomen worden.’
Erkennende startvragen in het gesprek zijn bijvoorbeeld: ‘Wat hebben jullie al geprobeerd?’ ‘Wat gaat er goed?’ en ‘Waar zijn jullie trots op?’ Om de blik te verbreden naar de context wordt vervolgd met: ‘Is de vraag niet veel meer wat maakt dat jullie er niet uitkomen, en niet zozeer wat de volgende behandeling moet zijn?’ ‘Zullen we eens kijken waarom het gaat zoals het gaat?’ ‘Hoe kunnen we wat anders doen?’ ‘Wat hebben jullie nog niet overwogen?’ En soms: ‘Hoe kunnen we dit met elkaar verdragen in plaats van oplossen?’
Veel coördinatoren spreken over het appel dat zij voelen in sommige consultaties. ‘Wanneer de aanvrager wil weten hoe hij verder moet, maar je tijd nodig hebt om je te oriënteren.’ ‘Wanneer het team gauw verbetering wil zien, maar je als coördinator wilt voorstellen eerst eens over de samenwerking te praten.’ Een coördinator geeft aan zich soms ‘opgejaagd’ te voelen. Andere coördinatoren zien het appel juist als uitdaging. Zij vinden het leuk en spannend en verheugen zich op het proces.
Er wordt met veel verschillende woorden benadrukt hoe ‘waakzaam’, ‘alert’, ‘scherp’ en ‘op haar qui-vive’ coördinatoren zijn. Het helpt sommige coördinatoren om vooraf te vertellen hoe ze te werk gaan, expliciet te benoemen hoe de planning en communicatie verlopen en af te spreken wie de contactpersoon is. De coördinator moet ‘open en eerlijk, transparant en duidelijk’ zijn. ‘Niets doen achter de rug van het cliëntsysteem om.’ Als het ingewikkeld of conflictueus wordt in het systeem, moet je zaken ‘goed op papier zetten, anders loopt de consultatie niet goed’.
‘Besteedt de coördinator in het oriëntatiegesprek te veel aandacht aan het verwachtingenmanagement?’ vraagt een deel van de focusgroep zich af. Is de start van de consultatie daarmee niet te defensief? Het andere deel van de focusgroep antwoordt dat het in kaart brengen van ‘het speelveld en de spelregels’ nodig is om tot een contract te komen en de samenwerking binnen het systeem vorm te geven. Zo krijgt ieder de eigen positie in het samenwerkend systeem en kan de consulent instappen.
Ook wordt genoemd dat de positie van de coördinator eenzaam is en het gewicht van haar taak voelbaar. Zij stapt in een complexe, niet-makkelijk oplosbare situatie, waarin betrokkenen niet weten hoe ze verder moeten en zijzelf van tevoren niet direct weet wat te doen. Het appel dat zij voelt heeft invloed op de mate waarin ze vrij durft te bewegen.
Het werk van de coördinator door een systemisch oculair
Coördinatoren ervaren soms een eenzijdige focus op de individuele cliënt. In vastgelopen systemen willen zij de vraag achter de vraag herkennen en met aandacht voor de relationele context het vastlopen doorbreken. Daartoe voegen zij zich in in het meervoudig systeem. De coördinator hecht groot belang aan onbevooroordeeld en meervoudig partijdig zijn. Welke concepten uit het systeemtheoretisch gedachtegoed worden herkend in het werk van de coördinator?
De vraag achter de vraag
Wanneer een meervoudig systeem vastloopt en een consultatie aanvraagt, wordt veelal gevraagd om inhoudelijk advies van een expert. De verleiding kan groot zijn om die rol aan te nemen, zowel in de focus van het advies op de inhoud, als bij het innemen van de expertpositie (zie Wingbermühle et al., 2021). Uit de interviews komt naar voren dat de coördinator wanneer ‘het sein op wissel staat’ de inhoudelijke focus op de cliënt verlegt naar de systemische blik op de interacties.
‘De essentie van psychisch lijden is dat het contextueel is, in voortdurende wisselwerking met de omgeving’ (Van Os, 2022, p. 1). Of zoals de visie van het CCE luidt: probleemgedrag is geen kenmerk van de cliënt, maar ontstaat in wisselwerking met de omgeving (CCE, z.d.). Van Os wijst op het klassieke probleem van de ggz, als ‘lineair systeem waar je doorheen wordt geëscaleerd naar steeds zwaardere behandelingen op basis van strenge verwijscriteria’ (Van Os, 2022, p. 3). Boeckhorst (2003) omschreef met de term duivelse spiralen de patronen in de ggz van zich herhalende situaties waarin de hulpverlening stagneert. In de podcastserie De jeugdzorg is ziek van Tetzlaff (2022) stelt Bom dat wanneer duivelse spiralen niet doorbroken worden, zij zich verdiepen in een impasse.
Boeckhorst (2003) stelt dat om de kans op duivelse spiralen te verkleinen of om ze te doorbreken de aandacht moet gaan naar de wisselwerking in het meervoudig systeem. Bom (2014) en Van de Velden (2014) zijn dezelfde mening toegedaan. Bom (2014) acht het van belang bij vastgelopen situaties snel en goed de context in beeld te krijgen. Van de Velden (2014) stelt het nog scherper. Hij vindt dat consultatie zich niet op de inhoud moet richten, maar op veranderingen in de relationele context. In het onderzoek van Stringer (Stringer et al., 2021) naar CCE-consultaties in de ggz wordt teruggezien dat de focusverbreding naar de context in vastgelopen situaties beweging geeft.
Bij verdeeldheid in het systeem vindt er een impliciete strijd om erkenning of invloed plaats (Van Hennik et al., 2021; Olivier-Pijpers & Landman, 2020). Betrokkenen worden stelliger in hun opvattingen, posities raken gefixeerd en er ontstaan zich herhalende, negatieve interactiepatronen. Wanneer de focus op de cliënt dan niet verlegd wordt naar de relationele context, wordt het patroon van vastlopen niet doorbroken. De consulent zal met zijn inhoudelijke advies gevangen raken in een dialoog die al gaande was en die mogelijk door zijn bemoeienis versterkt wordt (Van de Velden, 2014).
Volgens Watzlawick (Watzlawick et al., 1974) komen problemen onder bepaalde omstandigheden voort uit pogingen een bestaande moeilijkheid op de verkeerde manier op te lossen. Bij een eerste orde verandering wordt meer van hetzelfde gedaan. In het voorbeeld van consultaties is een eerste orde aanpak het congruent oppakken van een vraag om inhoudelijk advies. Met dat advies verandert het gedrag van de betrokkenen, bijvoorbeeld in de benadering en behandeling van de cliënt. Zoals eerder geschetst volstaat deze aanpak soms, maar wordt in consultaties vaak gezien dat een eerste orde aanpak het patroon waarop wordt vastgelopen verdiept. Het sein staat op wissel. In plaats van ‘meer van hetzelfde’, wil de coördinator ‘iets anders doen’ en daarmee een tweede orde verandering inzetten. Wat dat ‘andere’ is, hangt af van de gestelde vraag en de reden van vastlopen. Uit de interviews blijkt dat de tweede orde verandering door coördinatoren veelal gevonden wordt in het verleggen van de focus naar de (relationele) context. Deze aanpak vraagt om vertraging. Door stil te staan bij ieders belevingen en bij de interactiepatronen, wordt begrepen waarom het gaat zoals het gaat. Betrokkenen gaan anders denken over waarom wordt vastgelopen en herkennen welke bijdrage ze zelf leveren om weer tot samenwerking te komen. Het systeem komt in een leerproces. Naast het gedrag verandert met een tweede orde aanpak ook de attitude van de betrokkenen en de structuur van het systeem.
Zo ontstaat een nieuw evenwicht en leert het systeem beter samenwerken (Watzlawick et al., 1974).
Neutraliteit
De coördinator is zich sterk bewust van haar rol en positie in het systeem. Om blanco het oriëntatiegesprek in te gaan wordt soms de neiging gezien te doseren in het inlezen van de voorinformatie en het afzonderlijk spreken van de betrokkenen. Wat heeft de coördinator nodig om zich vrij te positioneren ten opzichte van de vraag en de betrokkenen, zonder het gevoel te hebben te gekleurd of partijdig te raken?
Cecchin (1987) spreekt in dit verband over neutraliteit. Hij wijst erop dat neutraliteit niet gevonden wordt in afstandelijkheid, maar in een staat van nieuwsgierigheid. Het gaat over het accepteren dat je niet in absolute zin neutraal bent en over het actief vermijden van het aannemen van de ene verklaring boven de andere. Hypothetiseren is de techniek van het nieuwsgierig blijven zoeken naar hypotheses. In plaats van te zoeken naar de beste verklaring nodigt hij uit om, met wat hij een ‘esthetische blik’ noemt, in een systeem nieuwsgierig te kijken naar ieders verklaringen en het interactiepatroon naar voren te brengen. Het uitgangspunt is de circulariteit: hoe meer de een dit doet, des te meer zal de ander dat doen. Waar een lineaire vraag naar iemands waarheid vraagt (‘Wat denk jij dat er aan de hand is?’), vraagt een circulaire vraag naar een belief system en toont het een interactiepatroon (‘Als het team de cliënt wat meer aanspreekt op de eigen verantwoordelijkheid, wat zal moeder dan doen?’). Het werken met circulaire vragen helpt de coördinator bij het neutraal blijven. Niet blanco zijn, maar neutraal blijven is de ambitie, en proberen te begrijpen waarom het gaat zoals het gaat. Deze neutraliteit wordt gevonden in een nieuwsgierige houding naar al wat bevonden is en gesteld wordt.
Een houding van niet-weten
De attitude van de coördinator speelt ook een rol in de positionering in het systeem. Er is de coördinator veel aan gelegen om niet als expert binnengehaald te worden, want daar zitten risico’s aan. De coördinator ziet zichzelf als onderdeel van het systeem. De zoektocht zit in het samen tot een verhaal komen, en niet in het geven van een expertadvies.
In de beginjaren van de systeemtherapie werd het cybernetisch perspectief uit de wetenschapsfilosofie toegepast op gezinssystemen. De systeemtherapeut was een ‘wetende’ therapeut die als buitenstaander vanuit een expertpositie met rechtstreekse adviezen het gezin tot verandering bracht. In de jaren tachtig kwam de postmoderne stroming met een tegengeluid: de tweede orde cybernetica. De therapeut maakt wel degelijk deel uit van het systeem. Hij adviseert niet, maar stelt vragen om het systeem zelf tot verandering te laten komen. De therapeut is ‘nietwetend’, in de zin dat zijn kennis niet leidt tot een vooringenomen standpunt waarmee hij het systeem tegemoet treedt of vanwaaruit hij tot adviezen komt. Het systeem is zelf de expert. Begrip van de situatie ontstaat in het hele systeem, met de therapeut als socratisch vragensteller (Andersen & Goolishian, 1992).
De coördinator werkt volgens de tweede orde cybernetica. Het belang dat zij hecht aan bescheidenheid en zorgvuldige positionering in het meervoudig systeem wordt gevonden in de realisatie dat een systeem pas duurzaam tot verandering komt als de wens tot verandering uit het systeem zelf komt. De coördinator geeft in de consultatie richting aan het veranderproces. De expertise van de coördinator ligt in het begrijpen van het vastlopen van systemen en het maken van een inhoudelijke en systemische inschatting van wat er nodig is. Zij weet dat zij zonder het systeem niets verandert. Hierin schuilt de paradox van de expert die geen expert wil zijn. De zorgvuldige procesregie om tot samenwerking te komen kenmerkt de paradox.
Discussie
Dit onderzoek is gericht op de werkwijze van coördinatoren bij het CCE. De geïnterviewde coördinatoren hebben zich vrijwillig gemeld na een oproep voor deelname aan onderzoek naar meervoudig systemisch werken in consultaties. Het is mogelijk dat vooral die coördinatoren zijn geïnterviewd die zich bovengemiddeld interesseren in het systeemtheoretische gedachtegoed. Het doel was niet om een representatieve groep coördinatoren te interviewen, maar om beter in kaart te brengen hoe professionals in meervoudige systemen acteren, welke systemische concepten ze daarbij gebruiken en hoe die helpen om als coördinator staande te blijven in de turbulentie van een complex meervoudig systeem. Uit de ervaringen van de coördinatoren zijn de thema’s de vraag achter de vraag, neutraliteit en een houding van niet-weten gedestilleerd. Uitputtend zijn deze thema’s niet. De vraag is wat bruikbare (systemische) manieren van doen zijn om coördinatoren verder te trainen en te ondersteunen wanneer zij geconfronteerd worden met de lastige dynamiek van meervoudige systemen.
In dit artikel wordt gesproken over de betrokkenen in het meervoudig systeem. Alhoewel de cliënt een van de betrokkenen is, wordt zijn aan- of afwezigheid tijdens de consultatie nergens afzonderlijk besproken. Hoe de cliënt betrokken wordt in de consultatie is een dermate groot en belangrijk onderwerp, dat dit meer aandacht verdient dan zijdelings in een artikel over het hele meervoudige systeem. Een vervolgstudie naar deelname van de cliënt aan consultaties is interessant en noodzakelijk.
De geïnterviewde coördinatoren werd gevraagd een casus in gedachten te nemen, waarover zij bevraagd werden. Alle coördinatoren kozen voor een complexe casus die werd gekenmerkt door hardnekkig vastlopen, vanuit de gedachte dat daar het meest over te zeggen is. Het valt op dat de gekozen casuïstiek voornamelijk in de ggz (50 procent) en minder in de jeugdzorg (25 procent) en in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking (25 procent) speelde. Niemand koos een casus uit de ouderenzorg. Daarmee is het mogelijk dat de gevonden dynamiek van een te grote focus op de individuele cliënt en te weinig aandacht voor de context vooral exemplarisch werd bevonden voor de ggz. Coördinatoren gaven echter aan deze patronen van vastlopen ook in de jeugdzorg te herkennen. Staat vooral in de ggz en de jeugdzorg het sein op wissel? De vraag rijst wat maakt dat deze patronen in ggz en jeugdzorg zo vaak voorkomen? Is hier sprake van duivelse spiralen of van een dominantie van stoornis- en interventiegericht denken en organiseren, waar we de negatieve effecten van zien? En als dat zo is, wat doet een coördinator daar dan mee in een concrete situatie? Vooralsnog hebben we op die vraag geen ander antwoord dan: oog hebben voor de context. En dat is een aanbeveling die iedere systeemdenker ter harte kan nemen.
Conclusie
Hoe geeft de coördinator consultaties vorm en welke concepten vanuit het systeemtheoretisch gedachtegoed zijn hierbij behulpzaam? Het onderzoek laat zien dat geïnterviewde CCE-coördinatoren bij het consulteren in meervoudige systemen verschillend te werk gaan, maar in de overtuigingen en houding veel overeenkomsten hebben.
Coördinatoren verschillen onderling en per consultatie in hoe zij zich voorbereiden. Sommige coördinatoren verdiepen zich meestal vooraf in het dossier en spreken alvast enkele betrokkenen. De meeste coördinatoren besluiten echter vaak met zo min mogelijk voorinformatie het oriëntatiegesprek in te gaan, om zich op die manier vrij te positioneren ten opzichte van de vraag en de betrokkenen. In Cecchin (1987) draait het om de nieuwsgierige houding en het komen tot een veelheid aan hypotheses. Een nieuwsgierige houding helpt om zo min mogelijk bevooroordeeld te zijn.
Overeenkomsten worden gezien in de overtuigingen en houding van de coördinatoren. Coördinatoren zijn doordrongen van de contextuele aard van psychisch lijden. Zij herkennen duivelse spiralen en doorbreken ze door de aandacht te verleggen naar de relationele context. Daarmee zijn ze instinctief op zoek naar tweede orde veranderingen om patronen te doorbreken. Alle coördinatoren ervaren het belang van respect, erkenning en bescheidenheid bij het invoegen in het systeem. Zij voelen zich onderdeel van het systeem en nemen een niet-wetende houding aan om met het systeem tot duurzame verandering te komen.
Het systeemtheoretisch gedachtegoed vormt een bron van inspiratie voor coördinatoren. Het helpt om te begrijpen waarom systemen vastlopen en in te schatten hoe het vastlopen doorbroken wordt; om zich in complexe situaties met het hele systeem aan tafel te verhouden tot de vraag en de betrokkenen in het meervoudig systeem; om te herkennen wanneer een spoorwissel naar de relationele context nodig is; en om het systeem daarin mee te krijgen wanneer het sein op wissel staat.
Literatuur
- ALLEA. (2018). De Europese gedragscode voor wetenschappelijke integriteit – Herziene uitgave. All European Academies.
- Anderson, H., & Goolishian, H. (1992). The client is the expert – A not-knowing approach to therapy. In S. McNamee & K.J. Gergen (Eds.), Therapy as social construction (pp. 25-39). Sage Publications.
- Boeckhorst, F. (2003). Duivelse spiralen – Werkboek voor meervoudig-systemisch denken in de sociale psychiatrie. GGNet Warnsveld.
- Bom, H. (2014). Consultatie in de instelling. In A. Savenije, J.M. Van Lawick, & E.T.M. Reijmers (red.), Handboek systeemtherapie (2de geheel herziene druk, pp. 610-626). De Tijdstroom.
- Cecchin, G. (1987). Hypothesizing, circularity and neutrality revisited – An invitation to curiosity. Family Process, 26(4), 405-413.
- Hennik, R. van, Lever, M., & Rammers, D. (2021). Systemische consultatie – theorie en handleiding [Intern document]. Centrum voor Consultatie en Expertise.
- Olivier-Pijpers, V., & Landman, W. (2020). Bewegen bij probleemgedrag (1ste druk). Centrum voor Consultatie en Expertise.
- Os, J. van (2022). Een open science paradigmaverschuiving van het ‘wicked problem’ ggz [Diesrede 386ste Dies Natalis]. Universiteit Utrecht.
- Stringer, B., Mocking, R.J.T., Rammers, D., & Koekkoek, B. (2021). Consultaties bij vastgelopen behandelsituaties – een descriptieve studie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 63, 343-351.
- Tetzlaff, I. (Host). (2022, augustus). Aflevering 1 met Hans Bom [Audio podcast aflevering]. In De jeugdzorg is ziek – Over een systeemimpasse en haar duivelse spiralen. https://open.spotify.com/episode/6186flqFApXbBHGYNA00s5
- Velden, E. van de (2014). Systemische consultatie. In A. Savenije, J.M. Van Lawick, & E.T.M. Reijmers (red.), Handboek systeemtherapie (2de geheel herziene druk, pp. 627-637). De Tijdstroom.
- Watzlawick, P., Weakland, J.H., & Fisch, R. (1974). Meer van hetzelfde, ofwel – wanneer de oplossing zelf het probleem vormt. In P. Watzlawick, J.H. Weakland, & R. Fisch (red.), Het kan anders – over het onderkennen en oplossen van menselijke problemen (pp. 51-60). Van Loghum Slaterus.
- Wingbermuhle, E., Duijvenbode, N. van, Bueren, M. van, Ee, E. van, & Spijker, J. (2021). Hoogspecialistische consultatie in de sggz – de waarde voor patiënt en specialist. Tijdschrift voor Psychiatrie, 63, 897-901.
© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 0924-3631
De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:
Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912.
Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).
No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.
Nieuwsbrief Boom Psychologie
Meld u nu aan en ontvang maandelijks de Boom Psychologie nieuwsbrief met aantrekkelijke aanbiedingen en de nieuwe uitgaven.
Aanmelden