De toekomst van systeemtherapie

Precies drie jaar geleden werd Alfred Lange geïnterviewd voor de rubriek Professie & Persoon (Lafeber, 2011). Het werd een boeiend interview over zijn drijfveren, zijn persoonlijke geschiedenis en professionele ontwikkeling, en over de noodzaak van wetenschappelijk onderzoek binnen de systeemtherapie. Bij de voorbereidingen van dit jubileumnummer ontstond het idee Lange opnieuw te interviewen, maar nu in het licht van 25 jaar Systeemtherapie. De meesten van u zullen hem kennen als auteur van het boek Gedragsverandering in gezinnen (2006). Lange is emeritus hoogleraar van de programmagroep Klinische psychologie van de Universiteit van Amsterdam (UvA), hoofdredacteur van Gezinstherapie Wereldwijd, auteur, onderzoeker, lid van verdienste bij de NVRG, lid van de Wetenschapsadviescommissie van die vereniging, en erelid van de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie. Daarnaast is hij ook nog altijd praktiserend relatie- en gezinstherapeut.

Op een mooie zomerse dag in juni ontmoeten wij Lange in zijn werkkamer van de UvA om hem te interviewen over 25 jaar Systeemtherapie. We vragen hem naar zijn eigen professionele ontwikkeling en missie bezien in dat licht en vooral, waar hij de kansen en mogelijkheden ziet voor systeemtherapie in deze tijd. Het interview start met mijmeringen van Lange over de oprichting en ontwikkeling van het blad Systeemtherapie en zijn opvatting dat het blad een gebrek aan traditie heeft in goed geschreven empirische stukken. De kwaliteit in Nederland is, mede door het gebrek aan empirie, vaak onder de maat en Nederlandstalige vakbladen hebben daardoor, aldus Lange, te weinig toegevoegde waarde ten opzichte van de internationale (wetenschappelijke) vakbladen. Al vanaf zijn beginjaren als therapeut en onderzoeker was Lange een voorvechter van onderzoek naar de effecten van systeemtherapie. Een pleidooi dat hij al die jaren onvermoeibaar is blijven houden.

Begin jaren ’70 startte Lange zijn carrière als systeemtherapeut. Toentertijd keek hij als beginnend systeemtherapeut vooral naar communicatie bij paren en gezinnen en hoe interactiepatronen veranderd zouden kunnen worden. Hij werd beïnvloed door Minuchin en Haley, die beiden de therapeutische relatie benadrukten, maar begon later in tegenstelling tot Minuchin ook met huiswerkopdrachten. ‘Het geleerde dient vertaald te worden naar de thuissituatie, waarvoor huiswerkopdrachten onmisbaar zijn.’ Lange werd tevens beïnvloed door Sheldon Rose, een Amerikaanse klinisch psycholoog en gedragstherapeut pur sang, en weer later door de directieve therapie, waarvan hij een van de mede-grondleggers was. Mede hierdoor ging Lange door de jaren heen de systeemtheorie met de leertheorie verbinden. ‘Je kunt van verschillende stromingen leren. Je maakt voor jezelf iets van dingen die bij elkaar passen, waarbij het vooral belangrijk is dat je je bewust bent van wat je doet en het effect ervan.’ Deze eclectische en empirische benadering typeert zijn professionele ontwikkeling.

Lange heeft gedurende zijn lange loopbaan ook de vele ontwikkelingen binnen de systeemtherapie meegemaakt. Waar er vroeger duidelijke verschillen waren tussen diverse stromingen zoals de structurele, strategische, cybernetische, intergenerationele en de gedragsgerichte, lijken stromingen tegenwoordig nader tot elkaar te komen. Er wordt vaker van verschillende principes gebruik gemaakt in een therapie of behandelprogramma. Lange zegt hierover: ‘De nieuwe behandelprogramma’s zoals multisystemic therapy, functional family therapy, multidimensional family therapy en emotionally focused therapy krijgen een nieuwe naam alsof het een andere inhoud van behandelen betreft. Ik heb niets tegen deze programma’s, maar wanneer je naar de basisprincipes kijkt blijkt het vaak een verzameling van principes te zijn die er al waren.’ Het opnieuw belichten van reeds bestaande principes is volgens Lange zeker nuttig, maar het apart zetten van dergelijke programma’s als stromingen doet afbreuk aan de basisprincipes. Het gevaar bestaat dat volgelingen de behandelprogramma’s rigide gaan gebruiken in plaats van de principes te doorgronden en te integreren. Bovendien lijken de onderscheiden programma’s gecommercialiseerd te worden met licenties en eigen opleidingstrajecten. Lange bepleit om goed te kijken naar die behandelaspecten uit de diverse programma’s die met elkaar in overeenstemming kunnen worden gebracht. Hoewel hij een voorstander is van geprotocolleerde behandelingen waarschuwt hij er voor dat behandelen volgens een protocol of behandelprogramma nooit een kunstje mag worden; een protocol afwerken betekent nog geen goede behandeling.

Wat zijn volgens Lange dan voorwaarden voor een goede behandeling? Wat leerde hij zijn opleidelingen hierover en wat wil hij doorgeven aan volgende generaties?

‘Theorie en begrippenkaders zijn belangrijk, deze geven immers inzicht en richting, maar het is ook belangrijk dat je deze begrippen vertaalt naar de praktijk, zodat cliënten gedrag ook daadwerkelijk gaan veranderen.’ Tijdens sessies met echtparen maakt hij bijvoorbeeld vaak gebruik van gedragsoefeningen: ‘Los het conflict nu maar op.’ Dan ziet hij wat er echt fout of goed gaat en kan hij precieze feedback geven op wat er tussen het paar gebeurt.

Naast motiveren, wat hij al noemde in het interview met Lafeber (2011), speelt timing een essentiële rol. ‘Door de cliënt nieuwsgierig te maken, de opdrachten zorgvuldig te laten uitvoeren, te vertragen en te herhalen om zo ervoor te zorgen dat de boodschap van de therapeut aankomt, vergroot je als therapeut de impact van een interventie. Niet iets aanroeren als er op dat moment geen aandacht voor kan zijn, ook niet iets niet afmaken omdat je iets anders te binnen schiet. Kortom, je bent als therapeut voortdurend beslissingen aan het nemen — ga ik er wel of niet op in. Dat doe je door steeds te blijven kijken naar het effect van je interventie.’

Daarnaast benadrukt Lange het belang van de therapeutische relatie gedurende de gehele therapie, het geven van steun en het vergroten van het zelfvertrouwen van partners of gezinsleden door positief te etiketteren en te complimenteren. Dit is iets waarvan hij zich nu meer bewust is dan in het begin van zijn loopbaan. Terugkijkend vindt hij dat hij toen vaak te snel confronterend was. Niettemin: een confronterende spiegel voorhouden hoort ook bij het therapeutisch arsenaal. Het is nodig om cliënten inzicht te geven in de processen die er tussen hen en binnen hen spelen. Maar dit hoort altijd ingebed te zijn in acceptatie en steun. Minuchin was hier een van zijn eerste leermeesters in.

Lange is verder, onder andere binnen de NVRG, pleitbezorger van het aannemen van een ‘empirische houding’ door de therapeut; observeren en analyseren van het precieze gedrag van de cliënten en kijken wat het effect is van dat gedrag op elkaar en op de cliënt zelf. Met andere woorden, een functionele analyse maken van de circulariteit tussen en binnen mensen. Om dit te bewerkstellingen dien je als therapeut methodisch te werk te gaan, en op kleine schaal onderzoek te doen — je moet eerst weten hoe de gedragsketen er precies uit ziet alvorens in te grijpen. Immers, vraagt Lange zich hardop af: ‘Als ik verandering wil brengen, hoe kan ik vaststellen of die verandering plaatsvindt? Wat zie ik bij mijn cliënten? Dit dien je in gedragstermen te kunnen vertalen. Je moet daarvoor als therapeut in elke sessie weten wat je doet en waarom je het doet.’

Deze empirische houding zou hij ook meer willen zien in Nederlandse vakbladen. Er wordt in Systeemtherapie bijvoorbeeld vaak over allerlei systeembegrippen gesproken die hij dan vervolgens niet als zodanig terug kan vinden in wat auteurs daadwerkelijk over de therapie opschrijven. Lange zou daarom graag zien dat er meer gevalsbeschrijvingen in de systemische vakliteratuur komen waarbij empirisch wordt gekeken naar wat er gedaan is, op welke momenten en wat het veronderstelde effect hiervan is. Hij is daarbij ook een groot voorstander van het beschrijven van mislukkingen. Daar kunnen we ontzettend veel van leren. Zo’n casus zou hij nog wel eens willen beschrijven voor Systeemtherapie. ‘Reflectie is nodig om te snappen wat in de behandeling effectief was en wat niet.’ Hij benadrukt dat dit echt geen ingewikkeld onderzoek hoeft te betekenen. Empirisch onderzoek kan ook uit een N=1-studie bestaan. ‘Dan is het echter wel belangrijk om cliënten langer te volgen om te zien in hoeverre de veranderingen standhouden.’ Zeker bij nieuwe stromingen, die je als beroepsvereniging dient te omarmen, is het belangrijk dat de effectiviteit door middel van langdurige studies wordt geëvalueerd. Dit hoeft echt niet alleen te bestaan uit gerandomiseerd vergelijkend onderzoek, aldus Lange.

Nederland loopt volgens Lange achter in het doen van empirisch onderzoek in de systeemtherapie. Het is mooi dat er een wetenschapsblok is toegevoegd aan de huidige basisopleiding tot systeemtherapeut. Dat is een begin, maar biedt niet voldoende oplossing voor het tekort aan empirisme.

Lange merkt op dat er internationaal een toename is van empirisch onderzoek. Het meeste komt uit de Verenigde Staten. Europa blijft daarop achterlopen, hoewel er zeker ook een aantal grote onderzoeken zijn gedaan. De belangrijkste voorbeelden daarvan noemt hij in zijn hoofdstuk in het nieuwe Handboek systeemtherapie (Lange, 2014). Ook zonder vergelijkend gerandomiseerd onderzoek zou het hoopgevend zijn als systeemtherapeuten meer onderzoek gaan uitvoeren dat aansluit bij hun praktijk. Dit zou in de eerste plaats betekenen dat er geen therapieën meer worden gegeven zonder dat er (eenvoudige) metingen plaatsvinden vooraf, tijdens en na de therapie. Maar ook metingen via alleen routine outcome measurement (rom) kunnen zinnig onderzoeksmateriaal opleveren. Hiervoor zijn inmiddels diverse korte (gevalideerde) vragenlijsten in omloop, maar dit vraagt een mentaliteitsverandering van behandelaars. Naast een verschuiving van mentaliteit van behandelaars is hiervoor ook een verschuiving van mentaliteit van managers van ggz-instellingen nodig. Het toepassen van procesonderzoek in de vorm van rom vergroot de mogelijkheid voor systeemtherapie om te overleven in het huidige tijdsgewricht.

Samenvattend zou Lange graag zien dat therapeuten vaker eclectisch te werk gaan, door uit verschillende stromingen elementen te gebruiken die hun aanspreken en goed zijn te combineren. Hij ziet potentie bij stromingen waarbij veel onderzoek wordt gedaan en stromingen waarbij uitgegaan wordt van de aangemelde problematiek en eventuele individuele pathologie, met aandacht voor de in standhoudende factoren in de interacties met de omgeving, zodat interventies op beide gebieden kunnen worden ingezet.

Lange hoopt zijn missie — het vergroten van de kwaliteit van therapieën door meer onderzoek naar systeemtherapie, met eclectisch werken als uitgangspunt — nog lang te kunnen uitdragen. Hij blijft actief en nauw betrokken bij het vak en heeft er veel plezier in, ondanks zijn pensioengerechtigde leeftijd.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam
ISSN 0924-3631

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.